58例前部缺血性視神經病變的臨床分析

顧冬云

前部缺血性視神經病變(anterior ischemic optic neuropathy，AION)是一種多因素致病的視神經疾病。由于老齡化社會的到來及飲食結構改變等因素，缺血性視神經病變有逐年增多和低齡化的趨勢。徐亮等[1]首次報告國人每年發病率為1：16000。AION的檢查方法有視功能、檢眼鏡、眼底彩色造相、視野檢查、熒光素眼底血管造影(FFA)、光學相干斷層掃描(OCT)等。其中典型的視野改變結合眼底熒光血管造影，可明顯提高AION的診斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年3月-2011年2月筆者所在醫院眼科完整病例記錄的AION患者58例(58眼)納入研究，其中男33例，女25例；年齡32～79歲，平均(51.62±8.34)歲。在58只眼中，發病年齡在32～39歲3只眼，40～49歲11只眼，50～59歲25只眼，60～79歲19只眼。病程在1周以內者10只眼，1周以上～2周者18只眼，2周以上～2個月者23只眼，2個月以上者7只眼。視力眼前指數～1.0不等 。發病原因：高血脂癥25例，高血壓14例，糖尿病11例，腦血管病6例，貧血1例，白內障術后1例。AION的診斷標準[2]：(1)癥狀：突發、無痛性視力喪失。(2)眼底表現為視盤色澤正常或略顯充血，明顯水腫，或發生在視盤一小部位處的水腫，視盤邊緣可有出血。(3)瞳孔光傳導障礙。(4)色覺減弱。(5)視野檢查見視野缺損與生理盲點相連的水平視野缺損或弧形缺損或象限缺損。(6)眼底熒光造影，視乳頭水腫時早期示視盤的某一部分呈弱熒光，晚期此弱熒光區有明顯的熒光滲漏，呈強熒光。視乳頭水腫消退后見造影早期缺血區相對低熒光，晚期熒光正常或熒光著染。

1.2 排除標準 (1)影響視野或視功能的其他眼病，如青光眼或視網膜中央靜脈阻塞等。(2)其他與視盤水腫和視力下降有關的神經系統、全身和眼科疾病，如壓迫性視神經病變或視神經炎等。

1.3 檢查設備及方法

1.3.1 視野檢查 應用Humphrey Ⅱ-750型德國蔡司公司生產的電腦視野分析儀。檢查時充分矯正了屈光不正，程序為Central-30程序，背景光為31.5 asb，Ⅲ號白色光標，測量中心30°，76個視標的閾值(db)，雙眼間隔15 min，檢查者均為同一人。

1.3.2 眼底血管造影 眼底血管造影檢查前詳細詢問病史，排除食物、藥物過敏史，嚴重高血壓、心臟病史，肝腎功能異常，腦梗塞、腦中風等疾病者，給予復方托吡卡胺眼藥水充分擴瞳并進行熒光素鈉藥敏試驗，不過敏者行FFA檢查。分別應用眼底血管造影儀(福州福達PVC-45)和攝像機(Sony，Japan)進行眼底熒光血管造影，并行錄像記錄。

2 結果

2.1 眼底表現 41眼(70.7%)全視盤或部分視盤蒼白水腫，盤周有或無出血，10眼(17.2%)視盤充血水腫，4眼(6.9%)視盤蒼白無水腫，3眼(5.2%)視盤正常外觀。

2.2 視野改變 視野主要表現為與生理盲點相連的象限性、相對性或絕對性缺損，其中上方缺損9眼(占15.5%)，下方缺損21眼(占36.2%)，多象限缺損6眼(占10.3%)，弓形缺損6眼(占10.3%)，向心性縮窄12眼(占20.7%)，嚴重者表現為近全視野缺損4眼(占6.9%)。

2.3 FFA改變 36眼(62.1%)表現為早期視盤缺血區弱熒光，晚期熒光增強，8眼(13.8%)表現為早期視盤強熒光，晚期強熒光。3眼(5.2%)表現早期弱熒光，晚期弱熒光或正常熒光。11眼(18.9%)表現早期正常熒光，晚期強熒光。

3 討論

本病好發于50歲以上的人群，是一種多因素眼病。其危險因素可能有小視乳頭、糖尿病、高血壓、高血脂癥、頸內動脈發育不全疾病和遺傳因素等。很多研究證實與腦血管意外和血栓形成的危險因素密切相關，但AION和血栓形成危險因素沒有明確關系[3-4]。據近年來的研究，AION發病機制是由于供應視神經血源的小血管發生缺血性病變，致使視神經乳頭局部供血不足，而產生梗塞所致[5]。

眼底情況因病程和部位的不同，視盤表現不一。AION急性期視盤多表現為輕度蒼白水腫，可為彌漫或局限，動脈變細，視盤周圍可有火焰狀出血。視盤水腫消退后，往往遺留視神經萎縮。顱腦MRI檢查可排除顱內占位性病變、脫髓鞘疾病。而視神經乳頭炎和視盤血管炎患者，眼底視盤為充血水腫并有出血，視野主要有明確的中心暗點，FFA早期視盤無區域性低熒光，不難與AION鑒別。AION視野缺損以下方缺損最為典型，本組病例下方視野缺損21眼(占36.2%)，也證明此點。其發病機理是由于視野缺損的發生與后睫狀動脈在視盤處形成上、下兩個半環分別供給視盤上、下神經纖維的解剖關系有關。但其他視神經病變的視野損害包括向心縮小、神經束型損害以及中心、旁中心暗點等也可發生，此時需結合FFA的檢查進一步判斷。

AION的FFA早期表現主要為視盤全部或部分熒光素充盈延遲或缺損，顯示視盤缺血累及的部位和范圍，表示該部位供血不足。然而，正常情況下視盤缺血的熒光素充盈延緩或缺損的部位和范圍難以確定，更難以進行定量分析，在間斷攝像和低清晰度的條件下更是如此。視盤的血液供應主要依賴睫狀后動脈系統，與視盤周圍脈絡膜的血液供應存在密切的聯系。脈絡膜血管被視網膜色素上皮及其自身色素遮擋，脈絡膜血流速度快，加以脈絡膜毛細血管的“窗孔型”結構，熒光素很快漏出血管外，間質著染，是FFA不能清晰顯示脈絡膜循環的結構和血流特點，難以清晰顯示視盤周圍脈絡膜的血液供應情況[6]。因此，FFA不能將NAION視盤損害情況完全揭示出來。本組病例42只眼(占72.4%)僅依靠FFA表現可以確定視盤缺血的部位，而且視盤缺血部位與視野缺損存在明確的對應關系；16只眼(占27.6%)視盤缺血部位的確定需要結合視野檢查結果。

AION結合病史、眼底檢查、視野檢查、眼底熒光血管造影大部分患者可以做出正確的診斷，由于本病的復雜性，部分表現不是很典型，需結合吲哚青綠眼底血管造影(ICGA)、光學相干斷層掃描(OCT)等檢查提高診斷，減少誤診。

[1]王潤生，呂沛霖.非動脈炎性缺血性視神經病變[J].中國實用眼科雜志，2009，27(4)：313.

[2]韓梅，陳松，王蘭惠，等.非動脈炎性缺血性視神經病變患者眼底影像檢查特征及其與視力、病程轉歸的關系[J].中華眼底病雜志，2010，26(4)：315.

[3]松宏魯，啜玉彩，王雨生，等.非動脈炎性缺血性視神經病變危險因素的研究現狀[J].國際眼科縱覽，2011，35(4)：227-231.

[4]Nathan M K，Shenton S L.Non-arteritic anterior ischaemic optic neuropathy：A review and update[J].Journal of Clinical Neuroscience，2009，16(2)：994-998.

[5]李鳳鳴.中華眼科學[M].北京：人民衛生出版社，2005：2919.

[6]王建民，馬景學.前部缺血性視神經病變熒光眼底血管造影的局限性[J].中華眼底病雜志，2000，16(2)：102-103.