經口氣管插管延期拔管的呼吸道管理

曲功英 韓春鳳 高尚峰

2008年1月-2010年8月，筆者對123例經口氣管插管延期拔管患者實施有效地呼吸道管理，取得理想的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組經口氣管插管延期拔管患者共123例，分別系腦外傷和心外科術后返ICU集中治療和護理的重癥患者，其中男74列，女49例，年齡13～73歲，平均43歲。經氣管鏡沖洗吸痰21例，術后4～7 d延期拔管60例，術后8～14 d延期拔管57列，術后14～60 d延期拔管6例。

1.2 方法

1.2.1 呼吸道吸痰操作方法要點

1.2.1.1 心理護理 經口氣管插管使用呼吸機患者的心理極度緊張、焦慮、恐懼、絕望，甚至有瀕死感，又因插管所限無法正常交流，護士要用和善的面容，通過辨別口形及寫好的卡片等方式耐心與患者交流，給其安慰和必要的解釋，穩定其情緒，增強其治療信心[1]。

1.2.1.2 吸痰時嚴格按無菌要求操作，戴無菌手套，保護患者和護士不被污染[2]。

1.2.1.3 妥善固定 先用強力膠布纏繞口插管2～3周后“8”字黏貼于面頰，左右各一，再用寸帶固定氣管插管，固定時松緊要適度，如過緊可造成人為的氣道梗阻，過松則起不到固定的作用。小嬰兒和煩躁的患者要用約束帶約束四肢，防止因躁動將氣管插管拔出。

1.2.1.4 吸痰 (1)一手用彎止血鉗夾擰干的生理鹽水棉球放入口腔內保護口腔黏膜，另一手拿負壓吸痰管沿棉球的方向充分吸引口腔內分泌物和唾液，邊保護邊吸引，能有效避免和減少負壓吸引導致的口腔黏膜破損和口腔黏膜潰瘍。(2)為患者翻身前和進行氣管內吸痰前先進行口腔內和囊上分泌物的吸引，能防止氣管內吸痰時氣管因痙攣引起分泌物隱匿性誤吸，大大減少肺內感染的機會[3]。(3)纖支鏡沖洗吸痰。當氣管內分泌物粘稠不易咳出，單純吸痰往往不徹底，易出現呼吸道感染，甚至引起全身感染，危及生命[4]。遇患者痰液多粘稠不易吸出，給予纖維支氣管鏡沖洗吸痰，能在直視下快速吸出氣管、左右主支氣管內分泌物，損傷小，能明顯改善患者通氣功能。

1.2.1.5 臥位 在病情許可情況下，翻身后為患者取左側或右側臥位，保持口角于盡量低位，有利于口腔內分泌物和唾液的引流，保持口腔清潔和干燥，防止醫源性誤吸導致肺內感染。吸痰前、中、后期都要用簡易呼吸囊膨肺給氧，吸痰前期膨肺可增加氧的儲備，吸痰中、后期膨肺可改善缺氧，促進肺泡膨脹[5]。

1.2.1.6 吸痰管一次性使用(吸過口腔內分泌物的吸痰管不能再吸氣管內痰液，而吸過氣管內分泌物的吸痰管可再吸口鼻腔內分泌物)，防止交叉感染。選擇吸痰管質地不要過硬，直徑為氣管插管直徑的1/2，有端孔和側孔。

1.2.1.7 吸痰前給患者翻身叩背，物理治療儀震動排痰，有利于痰液松動，易于排出。

1.2.1.8 氣道濕化 防止分泌物粘稠及形成痰痂。分泌物較粘稠時吸痰前給予霧化吸入，向氣管內注入0.45%氣道濕化液，成人注入3～5 ml，兒童注入1～2 ml，注水時注意固定針頭，以免針頭脫落入氣道，引起意外。

1.2.1.9 呼吸機螺紋管的護理 (1)吸痰時將螺紋管和口插管分離后將螺紋管接口端抬高，使管內冷凝水流入冷凝杯，避免冷凝水逆流增加肺內感染機會。(2)更換臥位時保持呼吸機螺紋管始終由近及遠由高到低位，防止冷凝水倒流。

1.2.1.10 口腔護理 每日給予口腔護理1～2次。進行口腔護理時需松解固定口插管的膠布和寸帶，以便暫時解除局部壓迫，觀察口腔黏膜有無破損和潰瘍，并給予及時處理。膠布和寸帶遇污染需更換。

1.2.2 呼吸道管理要點

1.2.2.1 監護室嚴格消毒隔離，限制人員流動，實行無陪護管理制度。

1.2.2.2 強調醫護人員在檢查操作和護理前后洗手和消毒手。

1.2.2.3 保持室內適宜的溫度和濕度，濕化氣道，避免呼吸道分泌物粘稠，不宜排出[6]。

1.2.2.4 經口插管要快速準確，嚴格無菌操作，動作輕柔，盡量避免氣道的機械性損傷。

1.2.2.5 保持呼吸機回路的清潔，呼吸機設備專人管理，定期消毒備用。長期住院患者每周更換管路及相關配件，有污染隨時更換。

1.2.2.6 半臥位30°～45°，機械通氣患者胃內容物返流較常見，尤其處平臥位放置鼻胃管或胃中含有大量內容物時，因此，宜處半臥位。

1.2.2.7 避免胃擴張，控制胃液返流，一次少進食，盡快拔出鼻胃管。

1.2.2.8 加強呼吸道管理，定時翻身排背吸痰，保持呼吸道通暢，防止嘔吐物誤吸引起窒息和呼吸道感染。

1.2.2.9 口腔潰瘍較重時遵醫囑給予制霉菌素棉球定時擦洗口腔，促進潰瘍愈合。

1.2.2.10 經上述措施口腔潰瘍仍不能好轉，協助醫師進行鼻插管或氣管切開方式連接呼吸機輔助呼吸。

2 體會

通過對123例經口氣管插管延期拔管實施有效地呼吸道管理，積極克服了墜積性肺炎、肺不張及由痰液堵塞導致的窒息、呼吸機相關性肺炎等肺部并發癥的發生。有效地呼吸道管理能使患者順利度過危險期，為患者的救治和康復贏得機會，對降低病死率、提高治愈率至關重要。

[1]黎小霞，張美芬，盧雪亮，等.急性頸髓損傷患者的預見性護理[J].護士進修雜志，2009，24(2)：321.

[2]郭加強，吳清玉.心臟外科護理[M].北京：人民衛生出版社，2005：99.

[3]向艷君，賽冬紅.護士對氣管插管氣囊管理相關知識掌握程度的調查分析[J].中華現代護理雜志，2010，16(21)：2512-2515.

[4]趙偉英.燒傷導致呼吸道梗阻患者的循證護理[J].護理與康復，2006，6(7)：453-455.

[5]郭加強，吳清玉.心臟外科護理[M].北京：人民衛生出版社，2005：99.

[6]曹偉新，李樂之.外科護理學[M].北京：人民衛生出版社，2007：383.