96例兒童經皮肝臟穿刺術護理體會

繆瑾 吳熹 顧鶯 俞蕙

肝穿刺術是肝穿刺活體組織檢查術的簡稱[1]，適用于原因不明的肝脾腫大或肝功能異常、原因不明的黃疸，且已排除膽道梗阻者、慢性肝炎隨訪病情及判斷療效者、疑有彌漫性肝病或全身系統疾病或肝外疾病累及肝臟者[2]。通常在局部麻醉或全身麻醉下，經B超定位和引導下行皮膚穿刺，獲取肝臟標本約10～25 mg，經過處理后作組織學檢查，在顯微鏡下觀察肝臟組織和細胞形態，為肝臟疾病的預防、診斷、治療、療效的判斷和預后提供科學的臨床依據。筆者所在科于2010年1月-2011年3月對96例符合肝穿適應證的患兒，在局部麻醉或靜脈麻醉下行B超引導肝穿術，術前、術中以及術后進行專科護理，現將護理經驗及體會介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患兒共96例，男58例，女38例，年齡2個月～16歲。其中肝糖原累積病19例，慢性病毒性乙型肝炎17例，Alagille綜合癥9例，肝損害9例，PFIC 5例，EBV感染5例，肝硬化4例，Wilson病3例，脂肪肝1例，其他病因24例。本組患兒有28例在局部麻醉下，68例在全身麻醉下行B超引導肝穿術。

1.2 術前準備與護理

1.2.1 一般護理 術前準確測量生命體征，了解患兒的心肺功能、肝臟情況以及有無腹水存在。配合醫生完善各項臨床檢查，觀察有無肝穿禁忌證的癥狀表現，如患兒近期有無肺部感染、劇烈咳嗽、血小板明顯下降、中等量腹水，尤其合并腹腔感染者、嚴重的心肺疾患者禁忌做肝穿刺。

1.2.2 凝血功能觀察 血漿中的凝血因子主要由肝臟產生，當肝臟病變時各種凝血因子含量及生理活性可有不同程度的降低。因此作為專科護士應配合醫生抽血查血小板計數、凝血功能、定血型等，充分了解患兒的凝血情況。常規術前3 d每日肌注或靜滴Vit K1(5～10 mg)，如凝血酶原活度僅50%，血小板低于80×109/L，暫緩穿刺，經對癥處理化驗結果改善后方可進行[3]。一般凝血酶原活度在50%～70%者，可行肝穿。術前1～2 h輸凝血酶原復合物150～300 U，防止術中及術后出血。

1.2.3 屏氣訓練 根據患兒的年齡評估其配合度，對于嬰兒宜采取靜脈麻醉，防止因躁動術中誤傷及操作失敗，靜脈麻醉患兒術前禁食禁水6 h，以防手術中嘔吐及吸入發生。對于年長兒宜采取局部麻醉穿刺，術前應練習呼吸、屏氣動作。肝穿時為避免氣胸之類并發癥發生，一般在患者深吸氣末屏氣片刻，在患者屏氣時將穿刺針快速刺入。因此，訓練呼吸與屏氣是肝穿成功的關鍵。筆者所在科在肝穿術前1 d由專科護士幫助患兒訓練屏氣，要求患兒能夠屏氣時間達到5 s以上，絕大多數患兒經過反復多次練習都能配合良好。

1.2.4 心理干預 肝臟穿刺術是一項創傷性操作，家屬對肝穿術往往都存有顧慮，因此專科護士應該多與家屬溝通，做好解釋工作，同時由操作醫生親自向患兒家屬談話，向家屬講述檢查的全部過程，簽署知情同意書。其次對于年長患兒，由于采取局部麻醉，患兒在整個操作中，始終處于清醒狀態，大多數患兒均有恐懼焦慮的心理，護士在術前應對患兒做好充分的心理干預[4]，讓已做過肝穿刺的患兒及其家屬對其進行交流溝通，增強患兒對肝穿刺操作的勇氣。

1.3 術中護理

1.3.1 患兒體位 協助患兒取平臥位，雙手自然屈曲放在枕頭附近。注意臥姿必須達到讓患兒舒適和滿足穿刺術的要求。

1.3.2 病情觀察 穿刺過程中給予心電血壓監護，密切觀察患兒的生命體征，靜脈麻醉患兒更應加強注意呼吸及血氧飽和度的觀察，局部麻醉患兒注意分散患兒的注意力，觀察患兒面部表情，給予心理支持，使穿刺術能順利完成。

1.3.3 合理放置手術、穿刺物品 按穿刺的過程合理擺放所需物品，做到使用方便、快捷，又能保持無菌，并與穿刺醫生默契配合，順利完成肝穿刺操作。

1.4 術后護理

1.4.1 術后體位 患兒術后由平車推入病房后，取右側臥位4～6 h，嬰兒可采取右側懷抱法。由于肝臟的血液供應特別豐富，有肝動脈及門靜脈雙重血液供應，在行肝穿刺時易引起出血以致危及生命[5]，右側臥位可起到壓迫止血的作用。術后絕對臥床休息24 h[6]。

1.4.2 生命體征的觀察 肝穿術后給予心電血壓監護。行靜脈麻醉患兒給予低流量鼻導管吸氧至麻醉清醒后。由于肝穿活檢術是一種有創檢查，穿刺后可能出現疼痛、出血、腸穿孔、氣胸等并發癥，嚴重者甚至出現失血性休克、膽汁性腹膜炎。因此對肝穿術后患兒生命體征的觀察尤為重要。如出現腹痛、心慌、出冷汗、呼吸增快、脈搏細速、面色蒼白、四肢發冷等不適癥狀，應及時報告醫生，及時處理。肝穿術后，觀察患兒有無腹痛，每30 min測量血壓、脈搏、呼吸1次，連續測量4次后，如無異常，改為每1 h測量1次，共測12次并記錄[7]。

1.4.3 術后飲食 局麻患兒肝穿后3 h內不宜進食，之后可喂少量流質[8]。靜脈麻醉患兒，術后禁食6 h至完全清醒后，可先給予少量溫開水口服，如無嗆咳，可給予母乳或牛奶，少量多餐，以免腹脹影響呼吸或引起嘔吐誤吸。小嬰兒因行靜脈麻醉，術前、術后需禁食，一般較哭吵，為避免因哭吵引起腹壓增高，可給予水合氯醛或魯米那鎮靜。

1.4.4 傷口的護理 腹帶松緊度適宜，過緊影響患兒呼吸，導致患兒不適，過松起不到壓迫止血的作用，因此應及時調整腹帶松緊度。觀察穿刺部位有無滲血滲液，保持敷料的清潔干燥，如有大量滲血滲液應通知醫生。

1.4.5 并發癥的觀察與護理 腹腔內出血是肝穿術后最常見的并發癥。可表現為局部的疼痛、面色蒼白、腹痛腹脹、心率增快、血壓下降等。術后6 h之內護理最為關鍵[9]。腹腔內出血通常在術后2～3 h內逐漸明顯，肝內血腫或被膜下血腫，患者可無癥狀，較大血腫可引起疼痛伴發心動過速、低血壓和遲發的紅細胞比容下降。對于有主訴疼痛的患兒，向其解釋產生疼痛的原因，分散注意力，使情緒放松；同時給予鼓勵，告之在其積極配合下手術很成功，希望繼續配合，一般疼痛均可耐受。如持續而劇烈的疼痛，應告知醫生，尋找原因，對癥處理。

本組患兒中有2例術后出現腹腔內出血，1例為局部麻醉，1例為靜脈麻醉。術前患兒凝血功能均正常。1例在術后5 h出現，表現為穿刺部位輕微疼痛，繼而逐漸加重，主訴腹痛明顯，有壓痛，無反跳痛，且無嘔吐、腹脹現象，3 d后疼痛緩解。另1例在術后20 h出現，開始為偶訴腹痛，繼而頻繁，以臍周為主，有輕壓痛，后轉為右下腹疼痛，并有壓痛及反跳痛，有大汗淋漓、心率增快、血壓輕度下降，血常規示血紅蛋白進行性下降。絕對臥床休息，繼續心電血壓監護，立即復查B超確診、建立靜脈通路，予以葡萄糖氯化鈉進行擴容，維持血壓穩定，輸注少漿血、凝血酶原復合物等，靜脈點滴止血敏、止血芳酸對癥治療。經積極治療后，出血控制，血壓平穩，隨訪血常規血紅蛋白上升。如患兒腹痛進行性加劇且伴隨早期出血性休克癥狀時，應及時進行外科處理。

1.4.6 術后健康指導 患兒術后15 d內避免劇烈運動；避免提重物。穿刺部位傷口結痂后勿抓撓，可用安爾碘進行消毒晾干，避免與衣物相互摩擦，使其自然脫落，傷口痊愈后方可進行淋浴。

2 結果

對96例符合B超引導肝穿適應證的患兒，在局部麻醉或靜脈麻醉下，進行了全面系統的專科護理，96例患兒及家屬均能充分理解術前宣教內容，有效配合手術過程，未出現因對環境的陌生和對手術的恐懼造成的意外傷害。術后94例患兒在有效的護理措施下，未出現任何術后并發癥；2例出現穿刺部位明顯疼痛及腹腔出血并發癥，經積極治療后癥狀控制。

3 討論

B超引導下肝臟穿刺術由于創傷小、安全性好、定位準確，目前已成為肝臟疾病最有價值的檢查手段之一[10]。全面詳細的術前宣教能有效提高患兒及家屬在手術過程中的配合程度，減少手術中的意外傷害，降低術后并發癥的發生率，完善的術后護理是及時發現并處理術后并發癥，提高肝臟穿刺成功率的關鍵。術后并發癥的護理相對術前護理存在更多難點，對整個手術的成功也更為關鍵，對于肝臟穿刺技術在臨床的運用與推廣有著重要意義。

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[3]彭文偉.病毒性肝炎研究[M].廣州：廣東科技出版社，1999：205.

[4]董桂蘭.心理行為干預在肝穿刺患者中的護理應用[J].中國行為醫學科學，2006，15(6)：565-566.

[5]陳培輝.病理解剖學[M].杭州：杭州大學出版社，1993：120.

[6]龔經文，程本芳.內科護理學[M].北京：北京師范大學出版社，1993：339.

[7]王學勤，姬秀萍.診斷性肝臟穿刺術67例護理體會[J].山東醫藥，2003，43(11)：68.

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[10]倪月琴.80例B超引導下經皮肝臟穿刺術護理體會[J].中外健康文摘，2009，6(32)：158.