高濃度靜脈補鉀護理體會

李安娜

鉀是機體重要的礦物質之一，可參與維持細胞正常的新陳代謝，維持細胞內外液的滲透壓及酸堿平衡，保持神經肌肉組織的應激性，維持正常心肌的收縮活動。低血鉀是臨床最常見的電解質紊亂，血鉀低于3.5 mmol/L定義為低血鉀。筆者所在科采取深靜脈持續泵入10%的氯化鉀的方法，使血鉀水平在短時間內達到或接近正常值，通過臨床觀察均取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 筆者所在醫院ICU兩年中微泵高濃度靜脈補鉀75例，其中18例為腹部手術后患者，12例為體外循環術后監護患者，45例為非手術危重患者，多數病例分別并發感染、心力衰竭、呼吸衰竭及(或)休克等嚴重情況，患者由于胃腸道水分丟失過多，大劑量應用利尿劑或呼吸性堿中毒等不同原因均出現不同程度的低鉀血癥。

1.2 方法 所有血鉀低于2.5 mmol/L的患者，均在持續心電監護下經深靜脈置管補鉀，所補鉀鹽均為10%氯化鉀。將10%氯化鉀用0.9%氯化鈉溶液稀釋至濃度為3%～7%的氯化鉀溶液，用微泵靜脈推注，每小時補鉀20～40 mmol/L(1 g氯化鉀=13.3 mmol/L)。每2～4 h抽血復查血鉀，當血清鉀達2.5 mmol/L以上時，補鉀速度降至<20 mmol/L，直到血清鉀達到3.5 mmol/L。體外循環心臟術后補鉀公式為：補充氯化鉀量(mmol/L)=[理想血清鉀濃度(mmol/L)-測得血清鉀濃度(mmol/L)]×0.3×體重(kg)[1]。非心臟手術無固定補鉀公式，根據血鉀確定補充氯化鉀量。

2 護理

2.1 補鉀靜脈通路的護理 鉀離子是致痛因子，可誘發疼痛反射，且易因其自身物理刺激造成靜脈炎，因此，補鉀時應采用大靜脈補鉀，主要是大靜脈的血容量相對比小靜脈要大、流速快、高濃度的鉀進入大靜脈被血液稀釋緩沖，可減少鉀離子對靜脈的刺激作用，同時減少對心臟的刺激[2]。筆者所在科選用頸內中心靜脈、鎖骨下靜脈穿刺置管或PICC管靜脈補鉀。(1)中心靜脈補鉀時，必須保證經專用通道輸注，避免在輸注其他液體時，因輸液速度的變化而導致進入體內的氯化鉀濃度的變化。調節輸液速度時應注意先將輸液通道關閉，以防短時間內大量鉀進入體內。在停止補鉀時，先用空針將中心靜脈管道內的液體抽出，再輸注其他液體。需長時間補鉀的患者，應把一日鉀總量分數次間斷滴注;補鉀濃度先高后低，防止局部靜脈發生痙攣；(2)在持續靜脈補鉀過程中，若遇到劇烈咳嗽、排便等腹壓增高而出現靜脈回血甚至輸液不暢的情況時，應用肝素稀釋液20 ml沖管，以防止血栓或纖維蛋白鞘形成；(3)防止深靜脈置管發生感染，平時嚴格遵守無菌原則。每日穿刺處換藥，每24 h更換輸液器及肝素帽；(4)如出現注射部位局部有腫脹、疼痛，說明有溶液溢出血管外，應立即拔出重新更換穿刺部位，局部用50%硫酸鎂濕敷，防止局部組織壞死。

2.2 熟悉微泵的性能 使用微泵以保證恒速給藥。多數研究表明，使用微泵經中心靜脈高濃度補鉀糾正低鉀血癥的方法是有效和安全的[3]。護理人員要全面正確掌握微量泵使用方法和報警處理，了解注意事項，并對常見的問題有高度的認識及處理能力。如在輸注過程中發生靜脈回血，不能簡單地按微泵FAST鍵，應用裝有生理鹽水的針筒接在針頭上將回血推入后再接上氯化鉀溶液繼續輸注。在微泵上或注射器上標明藥物名稱、劑量、時間等，以便及時對藥物做出調整，并將微泵固定于牢固的輸液架上，防止過多儀器影響各項操作。

2.3 病情觀察

2.3.1 癥狀觀察 低鉀血癥可使心肌收縮力減弱，心排血量減少，使血壓下降?；颊吲R床主要表現為表情淡漠、惡心、嘔吐、腹脹、肢體軟癱，因呼吸肌麻痹而呼吸困難等。而血鉀升至正常水平后這些癥狀均可緩解或消失。這要求在補鉀過程中不僅加強生命體征的觀察，還要重視患者的主訴。

2.3.2 持續心電監護 低鉀血癥心電圖主要表現為早期出現心動過速，T波平坦、倒置，隨后出現ST段降低，QT間期延長和U波。臨床護理上還可發現頻發、多源、成對與連續的室性期前收縮等危險性較大的心律失常。此時護士是否能夠準確及時辨別心電圖的改變顯得尤為重要。當患者在靜脈補鉀的過程中如果出現了心率減慢、T波高尖、QRS波群增寬等高鉀血癥心電圖特征，應立即復查血鉀濃度并作相應處理。

2.3.3 監測電解質變化及動態血氣分析 深靜脈補鉀后，鉀離子在體內分布均勻的時間是1 h左右，因此，深靜脈泵鉀后2 h內應復查血鉀。此期間應定時監測血氣，因酸堿平衡失調對血鉀濃度有一定影響，pH應維持在7.3～7.4，防止pH過高，如患者有堿中毒，應先糾正堿中毒后再復查血鉀，不宜急于補鉀。而存在酸中毒的患者，則應在糾酸前補足血鉀，可防止pH值升高后血鉀水平進一步降低[4]。補鉀后血清鉀上升仍不明顯者，可在補鉀的同時補給硫酸鎂1～2 g，對提高血清鉀有一定的幫助。電解質水平穩定后2～4 h復查1次，并根據化驗結果隨時調整氯化鉀的用量，可避免高鉀或低鉀血癥的發生。采血時應避免使用補鉀通道，標本采集后應立即送檢，避免震蕩以免溶血而影響結果。

2.3.4 嚴格記錄出入量 見尿補鉀，是補鉀基本原則。低鉀血癥時腎小管損傷明顯，可誘發急性腎衰竭，每日尿量在700 ml以上或每小時尿量在30 ml以上補鉀較為安全，尿量<30 ml/h應馬上尋找原因，并及時處理，以免發生高鉀血癥的危險。對于心力衰竭、休克早期、腎功能不全的患者，可出現少尿或無尿[5]。在護理上結合心電監測、血氣結果及電解質水平綜合分析補鉀效果，避免出現醫源性的高血鉀。

2.4 心理護理 因患者病情危重、煩躁，且患者需要經常抽血，因此向患者和家屬做好解釋工作尤為重要，讓患者及家屬及時了解低鉀血癥的危險性，進行中心靜脈快速補鉀的必要性和積極配合治療護理的重要性，消除患者對臨床癥狀的恐懼感，樹立其疾病恢復的信心，取得其理解和配合。

3 討論

嚴重低血鉀可導致惡性心律失常，甚至心跳驟停，還可引起洋地黃中毒，導致堿中毒及內環境紊亂，危及生命。常規的補鉀方法補鉀濃度低，所需液體量多，以至補鉀速度慢，不能短時間內提高體內鉀離子濃度，緩解病情。采用高濃度快速靜脈補鉀方法尤為重要。

高濃度快速靜脈補鉀易發生短時間內形成一過性高鉀血癥，而導致致命的心律失常比率比傳統補鉀高，是具有潛在危險的超常規療法，必須加強輸注的安全性護理。常規重力輸液時，經常因體位變動等原因而引起輸液速度驟然加快或減慢，既增加了補鉀的危險，又不能完成治療。對靠近心臟的深靜脈快速補鉀危險性難以控制，因此，速度不宜過快[6]。微泵注射速度均勻，劑量和速度可調節，相對安全?？筛鶕颊卟∏?，調節每公斤、每分鐘輸入的藥物鉀，因其補鉀濃度均勻一致，既確保了治療，又提高了安全性，大大降低了高濃度補鉀的危險。同時，微泵補鉀所需液體量較少，尤其適合老年人或心衰需控制液體入量者。文獻報道，成人大量快速補鉀獲得成功[7]。其方法主要是：(1)補鉀濃度先高后低，速度先快后慢，先用濃度為3%～7%的氯化鉀溶液，用微泵靜脈推注，補鉀速度為每小時20～40 mmol/L，同時動態監測血鉀、心電圖及尿量，根據監測結果調整氯化鉀濃度及滴速，使溶液濃度逐漸降低；(2)勻速補鉀，每24 h補氯化鉀3～4 g。并注意多次配制液體將鉀分散在24 h內補入，保證其安全有效。以上兩種方法可根據病情需要靈活選用。鉀進入細胞內較緩慢，靜脈補鉀后15 h血鉀才能與細胞內鉀達到平衡，完全糾正缺鉀至少需要4 d，主張早期補鉀濃度、速度略快，一旦癥狀緩解，補鉀速度宜慢，低鉀血癥糾正后，還需按常規方法繼續靜脈補鉀4～6 d[8-9]。

深靜脈泵入高濃度氯化鉀這種快速補鉀的方法，可成為搶救生命的關鍵措施。通過精心護理，在密切心電監護及血鉀、血氣監測的情況下，將10%氯化鉀經中心靜脈導管泵入，即能很快糾正患者低鉀血癥，又非常安全，值得在臨床中推廣使用。

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[6]陳慧君，朱齊兵，辛學俊.低鉀血癥患者靜脈補鉀應注意的一些問題[J].海峽藥學，2006，18(4)：160.

[7]王琳，孫國珍.1例長期持續超大劑量靜脈補鉀患者的護理[J].實用臨床醫藥雜志，2008，4(3)：71-73.

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