SolitaireAB型支架輔助彈簧圈栓塞顱內復雜動脈瘤的初步經(jīng)驗（19例報道）

顱內復雜動脈瘤的血管內治療一直是神經(jīng)介入治療領域的一大挑戰(zhàn)。近年來支架輔助彈簧圈栓塞治療顱內復雜動脈瘤取得了一定療效。SolitaireAB支架是美國EV3公司研發(fā)的顱內專用支架系統(tǒng)。我科自2009年11月至2012年6月使用SolitaireAB型血管內支架輔助彈簧圈栓塞治療顱內復雜動脈瘤19例，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組顱內復雜動脈瘤病例入選標準：梭形或蛇形動脈瘤；瘤頸絕對寬度≥4 mm或瘤頸：瘤體比接近1的囊狀動脈瘤。19例患者中，男9例，女 10例；年齡 36～76歲，平均（55±15）歲；栓塞術前Hunt-Hess分級：0級3例，Ⅰ～Ⅱ級11例，Ⅲ級3例，Ⅳ級2例。19例患者有20個顱內復雜動脈瘤，16個為已破動脈瘤，4個為未破動脈瘤。其中14例為單發(fā)的復雜動脈瘤（均已破），包括頸內動脈眼動脈段動脈瘤5例，脈絡膜前動脈瘤2例，前交通動脈瘤2例，基底動脈頂端動脈瘤2例，椎基動脈梭形動脈瘤3例。5例多發(fā)2個動脈瘤，分別為1例前交通動脈瘤（已破）和基底動脈頂端寬頸未破動脈瘤，1例為大腦中動脈M1段2個復雜動脈瘤（已破）呈串珠樣排列，此2例一期栓塞；另3例多發(fā)動脈瘤在急性期彈簧圈栓塞已破動脈瘤，1個月后回院栓塞未破復雜動脈瘤，分別為后交通（已破）及前交通動脈瘤（未破）、后交通（已破）椎基底動脈梭形動脈瘤（未破）、前交通動脈瘤（已破）椎基底動脈梭形動脈瘤（未破）各1例。支架輔助的20個復雜動脈瘤：2～5 mm者 3個，6～10 mm者11個，＞10 mm者 6個（梭形或蛇形動脈瘤歸于后者）。

1.2 DSA評估 所有患者行DSA造影并測量動脈瘤直徑和瘤頸寬度，由2位神經(jīng)外科醫(yī)師及1位神經(jīng)影像醫(yī)師共同進行影像學評估，并根據(jù)Raymond分類標準評估栓塞程度：①完全栓塞，動脈瘤內無造影劑滯留；②瘤頸殘留，動脈瘤僅瘤頸有造影劑部分滯留；③不完全栓塞：除動脈瘤瘤頸外動脈瘤囊內亦有造影劑滯留。

1.3 圍手術期處理 急性期的患者于置放支架前30 min鼻飼拜阿司匹林和波立維各300 mg，3例未破動脈瘤術前3 d起給予波立維75 mg／d和拜阿司匹林300 mg／d口服。術后，蛛網(wǎng)膜下腔出血患者常規(guī)予抗腦血管痙攣及其他對癥處理，所有患者皮下注射低分子肝素2500 U，2次／d，口服波立維 75 mg／d 6 周，拜阿司匹林 100 mg／d 1 年。

1.4 血管內治療方法 手術均采取氣管插管或插喉罩靜脈全麻，經(jīng)右側股動脈入路，全身肝素化后上6F導引導管于相應動脈。采取支架后釋放技術，具體操作是在路圖下利用0.014英寸微導絲將SolitaireAB支架系統(tǒng)專用的Rebar微導管（18或27）送至載瘤動脈，當其前端越過動脈瘤頸10～20 mm后撤出微導絲，將SolitaireAB支架系統(tǒng)自Rebar微導管尾端輸送至導管前端調整支架位置，使支架兩端有效部分至少各超過動脈瘤頸4 mm。此后將彈簧圈微導管超選入動脈瘤囊內，選擇稍大的3D彈簧圈，先填入數(shù)目不等的環(huán)于動脈瘤內成籃并稍突出至載瘤動脈內，暫不解脫彈簧圈，固定支架微導絲，緩慢回撤Rebar微導管，將支架逐漸從導管內釋放至覆蓋瘤頸或完全釋放將彈簧圈壓回動脈瘤囊內，但不解脫。如果支架釋放位置不滿意或彈簧圈仍脫出于載瘤動脈內，固定支架導絲，將Rebar微導管送回使支架完全回收后調整位置，重新釋放將彈簧圈壓回動脈瘤內。支架釋放滿意將彈簧圈壓在動脈瘤內后繼續(xù)送入彈簧圈，造影證實血管通暢后解脫彈簧圈，填塞動脈瘤至滿意為止?；爻稲ebar微導管，完全釋放支架，電解脫支架。

1.5 隨訪 術后即刻查頭顱CT，出院時以格拉斯哥預后評分（Glasgow outcome score，GOS）來評估患者預后。出院后 3、6、12、24個月復查 DSA，評估動脈瘤影像。

2 結果

2.1 治療結果 19例患者共置入 Solitaire支架19枚輔助栓塞20個復雜動脈瘤。所有支架成功到位；17例一次釋放成功，2例釋放后因成籃彈簧圈脫出于載瘤動脈而回收再釋放；電解脫支架1次成功13例，2次成功6例，解脫時間為42～286 s，平均116 s。20個復雜動脈瘤，術后即刻有15個（14例患者）完全栓塞，2個瘤頸殘留，3個不完全栓塞。在栓塞后3～36個月，獲DSA隨訪15例患者，復雜動脈瘤復發(fā)3個，1個為原瘤頸殘留，2個為原不完全栓塞，但無再破裂出血；1個為原瘤頸殘留及1個不完全栓塞者進步為完全栓塞。19例患者中，17例預后良好GOS評分5分；術后顱內并發(fā)癥2例，1例繼發(fā)動脈瘤相關血管供血區(qū)小灶性出血及梗死，中度殘疾GOS評分3分，1例因原已破裂單純彈簧圈栓塞的前交通動脈瘤破裂出血死亡，GOS評分1分。

2.2 并發(fā)癥 術后顱內并發(fā)癥2例分別為：例1，女，65歲，蛛網(wǎng)膜下腔出血，H-H分級3級，出血后第3 d行DSA檢查發(fā)現(xiàn)2個動脈瘤，1個為前交通動脈瘤（已破），大小為 3.5 mm × 4.5 mm，另1個為基底動脈頂端寬頸動脈瘤（未破），大小為3.8 mm×4 mm，瘤頸為最寬處。一期先行破裂前交通動脈瘤單純彈簧圈致密栓塞，然后在SolitaireAB支架（SAB 4-20）輔助下彈簧圈致密填塞基底動脈頂端動脈瘤。術后常規(guī)抗凝及抗血小板，恢復良好半個月出院，GOS評分5分，繼續(xù)抗血小板。但出院后半個月，在家中突發(fā)昏迷10 h并嘔吐多次后送回院，查CT見左額葉出血血腫，DSA示原單純彈簧圈致密栓塞的前交通動脈瘤破裂出血，予開顱清除血腫并夾閉動脈瘤，術中見動脈瘤前壁破裂?；颊咝g后持續(xù)昏迷45 d死亡（圖1）。

例2，男，62歲，蛛網(wǎng)膜下腔出血并右額顳頂硬膜下血腫，H－H分級3級，第2d行 DSA檢查見右側大腦中動脈M1段成串珠樣排列的2個復雜動脈瘤，近端者大小為8 mm×5.5 mm，遠端者大小為 7 mm×5.5 mm，瘤頸均為最寬處。置入一SolitaireAB支架（SAB 4-20）于載瘤動脈后，上微導管進入遠端動脈瘤內以3D彈簧圈成籃后，部分釋放支架至近端瘤頸處不解脫，致密填塞動脈瘤，退回微導管進入近端動脈瘤內，填入3D圈后完全釋放支架致密填塞動脈瘤。術后復查CT無出血，常規(guī)抗凝及抗血小板，術后第15 d出現(xiàn)輕偏癱，CT復查右側外囊出血，停用拜阿司匹林、波立維，中性治療14 d后再單純口服拜阿司匹林100 mg／d，術后2個月出現(xiàn)右基底節(jié)腦梗死，左側偏癱加重，予加服波立維75 mg／d，繼續(xù)服拜阿司匹林 100 mg／d，3個月復查 DSA動脈瘤仍呈致密栓塞，6個月再次右基底節(jié)區(qū)腦梗死，康復治療后仍遺留偏癱，中度殘疾GOS評分 3 分（圖 2）。

圖1 1a：破裂的前交通動脈瘤；1b：單純彈簧圈栓塞后；1c：未破裂基底動脈末端寬頸動脈瘤；1d：Solitaire支架輔助栓塞過程；1e：完全栓塞術后即刻；1f：術后1個月前交通動脈瘤復發(fā)出血；1g：DSA證實前交通動脈瘤復發(fā)

圖2 2a：栓塞術前CTA；2b，2c：支架部分釋放栓塞遠端動脈瘤；2d：完全釋放支架并栓塞近端動脈瘤；2e：栓塞術后即刻DSA；2f：術后CT示彈簧圈及支架遠端標記；2g：術后3個月DSA未復發(fā)但反復出血及梗塞

3 討論

本組入選顱內復雜動脈瘤病例是無法單純彈簧圈栓塞，或球囊輔助彈簧圈栓塞，因此必須選擇支架輔助彈簧圈栓塞動脈瘤。目前，顱內自膨式支架用于輔助栓塞顱內動脈瘤的療效已經(jīng)得到公認［1－3］。

SolitaireAB 支架前身是 SOLO 支架［4］，是一種激光切割的自膨式支架，國外 Lubicz 和 Klisch 等［5－6］首先報道了SolitaireAB支架的使用情況。國內王武等［7］用38個SolitaireAB支架輔助栓塞 39個寬頸動脈瘤，均成功，術期及隨診均無再出血和血栓事件；徐善才等［8］在20例寬頸動脈瘤栓塞中技術成功率亦為100％，手術相關并發(fā)癥及死亡率為5％。本組19例患者20個復雜動脈瘤中，共置入SolitaireAB支架19枚，輸送過程順利，術后即刻有15個（14例患者）完全栓塞，2個瘤頸殘留，3個不完全栓塞，與文獻報道［5－8］的效果相仿。復發(fā) 3 例均與栓塞時未達致密填塞有關，隨訪動脈瘤未進一步增大及再破裂出血。

本組病例中，所有19枚SolitaireAB支架均成功到位，包括血管硬化明顯的血管，可見其整體一側開環(huán)的設計，輸送能力好，較易通過迂曲的血管；在操作上，該支架置于推送導絲上，類似于彈簧圈輸送，簡便可靠可單人操作，與使用neuroform支架及Leo支架須借助交換導絲，2人同時進行操作比較，具有明顯的操作便利優(yōu)勢。另一常用的Enterprise支架系統(tǒng)也具有操作簡便、易于輸送，可回收的優(yōu)點，但其僅在支架出輸送導管不超過70％時方可回收，較不好把握。因此，我們體會SolitaireAB支架突出的優(yōu)點是在電解脫前，支架完全釋放后可完全回收及再定位釋放。由于顱內支架是網(wǎng)眼型，支架輔助栓塞是利用其網(wǎng)絲架在瘤頸口上，起到阻擋或壓迫瘤頸部彈簧圈輔助栓塞作用，如栓塞動脈瘤時選的成籃圈較小，則可能發(fā)生彈簧圈經(jīng)支架網(wǎng)眼脫出至載瘤動脈內，因此，應選較大的成籃3D圈。如支架釋放后不能阻止彈簧圈脫出，則應考慮支架網(wǎng)絲位于瘤頸周圍的載瘤動脈上沒能覆蓋瘤頸口中間，不能阻擋彈簧圈，此時應完全回收支架進微導管內，調整微導管和支架導絲與載瘤動脈之間角度或位置后重新釋放，使網(wǎng)絲覆于瘤頸口中間壓回彈簧圈。本組19例患者中17例支架一次釋放輔助彈簧圈栓塞成功，2例小動脈瘤病人支架釋放后彈簧圈脫出于載瘤動脈，經(jīng)完全回收支架調整位置后再釋放，彈簧圈不再脫出。因此，SolitaireAB型支架獨有的解脫前可回收的優(yōu)點增強了操作者的信心，減少了支架釋放后不能阻擋彈簧圈脫出或發(fā)生支架移位無法調整的風險。但應牢記釋放后先不解脫，方可保證支架在動脈瘤栓塞全過程中可及時調整，栓塞完畢后才解脫支架；且在操作過程中要保持支架導絲位置不變以避免支架移位損傷血管內膜。

另外，我們體會SolitaireAB支架電解脫的時間較長，且可能須2次以上解脫，本組電解脫支架1次成功13例，2次成功6例，解脫時間為42～286 s，平均為116 s，如能改進成類似于機械解脫等快速解脫會更方便。

本組死亡1例（圖1），因已破裂的單純彈簧圈栓塞的前交通動脈瘤再破裂出血所致，此為慘痛教訓，可能與一期在支架輔助下栓塞未破裂基底動脈寬頸動脈瘤后行抗凝抗血小板治療有關，使前交通動脈瘤內血栓未能機化，動脈瘤再通復發(fā)破裂出血，提示在急性期破裂動脈瘤患者中使用支架，可能因抗凝抗血小板治療增加再出血風險。因此，對于已破動脈瘤盡量使用單純彈簧圈或球囊輔助栓塞動脈瘤，而對伴發(fā)的未破裂復雜動脈瘤以二期支架輔助栓塞較合理。此后我們處理3例同類病人均采取此策略，無再發(fā)動脈瘤破裂。另1例（圖2）并發(fā)癥為大腦中動脈M1段串珠狀2個復雜動脈瘤患者，栓塞過程順利，術后隨診出現(xiàn)載瘤動脈相關腦出血與腦梗死，與大腦中動脈粥樣硬化有關，與支架術后抗血小板過度或不足有關嗎？將來應加強動脈瘤介入治療凝血功能及血小板功能的調整及相關監(jiān)測的研究。

綜上所述，SolitaireabAB支架用于輔助栓塞顱內復雜動脈瘤，具有良好的輸送能力，較高的徑向支撐力，操作可控性好，可單人操作，安全、有效，其在完全釋放后可回收再釋放是其明顯的優(yōu)點。但其長期療效需要更大樣本的病例研究和長期隨訪觀察。

［1］吳中學，王忠誠，劉愛華，等.106例顱內復雜動脈瘤的支架應用［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2005，21（2）：71－74.

［2］楊鵬飛，黃海清，洪波，等.支架治療顱內段頸內動脈大型或巨大型動脈瘤［J］.中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2010，15（10）：441－444.

［3］劉建民.血管重建：顱內動脈瘤治療的新紀元［J］.東方腦血管病雜志，2009，1（1）：52－54.

［4］Liebig T，Henkes H，Reinartz J，et al.A novel self-expanding fully retrievable intracranial stent（SOLO）： experience in nine procedures of stent-assisted aneurysm coil occlusion ［J］.Neuroradiology，2006，48（8）：471－478.

［5］Klisch J，Clajus C，Sychra V，et al.Coil embolization of an-terior circulation aneurysms supported by the Solitaire AB neurovascular remodeling device［J］.J neuroradiology，2010，52（6）：349－359.

［6］Lubicz B，Collignon L，Raphaeli G，et al.Solitaire stent for endovascular treatment of intracranial aneurysms：inmmediate and mid-term results in 15 patients with 17 aneurysms［J］.J Neuroradiology，2010，37（1）：83－88.

［7］王武，李明華，顧斌賢.SolitareAB支架輔助彈簧圈栓塞治療顱內寬頸動脈瘤 36 例［J］.介入放射學，2011，20（10）：760－763.

［8］徐善才，梁紹棟，吳培，等.SolitareAB支架結合彈簧圈栓塞治療顱內動脈瘤的初步使用經(jīng)驗［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2011，27（7）：660－663.