廣州市城鄉(xiāng)養(yǎng)老院≥60歲人群癡呆患者的生存率及相關(guān)因素研究☆

癡呆是老年人一種常見的嚴(yán)重疾病，據(jù)報(bào)道［1］，全球癡呆患者每 20年增長一倍，到 2040年達(dá)到八千萬。隨著癡呆程度的加重，認(rèn)知功能和軀體疾病的惡化，給照料者帶來沉重的負(fù)擔(dān)。對(duì)癡呆的生存預(yù)期及相關(guān)因素的了解，對(duì)衛(wèi)生保健政策的制定、癡呆患者的護(hù)理都有很好的指導(dǎo)意義。癡呆患者的生存時(shí)間 4～10 年不等［2－4］。國內(nèi)、外以社區(qū)人群為抽樣群體的研究顯示年齡［4－5］、軀體疾病［4－5］、癡呆嚴(yán)重程度［3］、生活能力等［4］影響癡呆的生存率。國外以養(yǎng)老院為對(duì)象的研究顯示生存率與日常生活能力［6］、癡呆類型和癡呆嚴(yán)重程度等［7］因素有關(guān)。在國內(nèi)，隨著生活水平的提高和人們觀念的改變，越來越多的老人選擇養(yǎng)老院作為養(yǎng)老場(chǎng)所。但對(duì)于養(yǎng)老院老人生存率和相關(guān)因素的研究未見有報(bào)道（1989－2012的維普中文生物醫(yī)學(xué)期刊和西文生物醫(yī)學(xué)期刊文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫）。我們?cè)跁r(shí)隔八年之后對(duì)一組完成癡呆檢出率基線調(diào)查的廣州市城鄉(xiāng)養(yǎng)老院老人［8］進(jìn)行隨訪研究，對(duì)于了解養(yǎng)老院老人，尤其是癡呆患者的生存預(yù)期及護(hù)理計(jì)劃的制定等提供了一定的參考價(jià)值。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 2001年12月至2002年1月，采用整群抽樣方法對(duì)廣州市城鄉(xiāng)養(yǎng)老院60周歲及其以上人群進(jìn)行了基線調(diào)查。完成基線調(diào)查的老人1105名，其中診斷為癡呆的324人（阿爾茨海默病225人、包括混合性癡呆的血管性癡呆90人、包括帕金森癡呆的其他類型癡呆9人）、輕度認(rèn)知障礙 51人，無認(rèn)知障礙 730人［8］。2010年 2月對(duì)完成基線調(diào)查的老人進(jìn)行了隨訪。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具 ①老年期癡呆初篩調(diào)查表［9］；②老年期癡呆診斷問卷［9］；③死亡患者調(diào)查表［9］。

1.2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①癡呆診斷采用美國精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第四版（DSM-Ⅳ）的標(biāo)準(zhǔn)；阿爾茨海默病（Alzheimer s disease AD）診斷采用美國神經(jīng)病語言障礙和中風(fēng)研究所及阿爾茨海默病與相關(guān)障礙協(xié)會(huì)（NINCDS-ADRDA）的標(biāo)準(zhǔn)；血管性癡呆（vascular dementia，VD）診斷采用美國神經(jīng)病學(xué)、語言障礙和卒中－國際神經(jīng)科學(xué)學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)和Hachinski缺血指數(shù)量表（量表分 ≤4分為AD；≥7分為VD；其間為混合型）［9］。②輕度認(rèn)知障礙（mild cognitive impairment，MCI）診斷參照 Petersen 的診斷標(biāo)準(zhǔn)［10］，且臨床癡呆程度評(píng)定量表（clinical dementia rating scale，CDR）評(píng)分等于 0.5。③癡呆嚴(yán)重程度則用CDR評(píng)定（分三級(jí)，輕度：CDR＝1，中度：CDR ＝2：重度：CDR ＝3）。

1.2.3 調(diào)查程序 該研究獲得廣州市精神病醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。調(diào)查對(duì)象或家屬均簽署知情同意書。對(duì)存活者進(jìn)行問卷調(diào)查：基線調(diào)查和隨訪調(diào)查均采用兩階段法［8］，用相同的調(diào)查工具進(jìn)行調(diào)查。隨訪時(shí)調(diào)查者不了解基線調(diào)查時(shí)患者病情或老人情況。對(duì)有認(rèn)知功能損害的老人詳細(xì)詢問病史并作好病史記錄。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的每個(gè)病例都由課題組根據(jù)老人的病史、體格檢查、測(cè)試成績反復(fù)分析討論后，最后由課題負(fù)責(zé)人確定診斷。根據(jù)基線調(diào)查時(shí)篩查簡易精神狀態(tài)檢查評(píng)分和診斷復(fù)查的結(jié)果，將存活者及死亡者分為無認(rèn)知障礙老人（基線MMSE評(píng)分＞劃界分，或≤劃界分但診斷復(fù)查 CDR 評(píng)分為 0分［8］）、MCI和癡呆患者。確定被訪者死亡時(shí)，則用死亡患者調(diào)查表查閱養(yǎng)老院老人的存檔資料，了解其死亡時(shí)間及直接死亡原因，并到死者轄區(qū)戶籍管理部門核實(shí)。對(duì)外出和拒訪者在不同日期連續(xù)尋找或解釋說服三次仍未查者記為失訪。資料收集完成后，在檢查當(dāng)天收回，并由專人檢查核實(shí)，最后由經(jīng)過專門訓(xùn)練的專職人員輸入計(jì)算機(jī)建立數(shù)據(jù)庫。

1.2.4 調(diào)查人員 調(diào)查員由廣州市精神病醫(yī)院臨床精神科和社區(qū)精神科10名醫(yī)師組成。調(diào)查前培訓(xùn)調(diào)查員正確理解和使用調(diào)查工具。在調(diào)查過程回顧性抽取樣本量的10％作各量表一致性測(cè)驗(yàn)，Kappa 值為：0.76～1.00。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用FoxPro數(shù)據(jù)庫軟件建立數(shù)據(jù)庫，用SPSS 13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。統(tǒng)計(jì)方法：用Kaplan-Meier生存曲線描述不同人群的生存率；Cox回歸分析不同因素對(duì)生存率的影響；完成隨訪者與失訪者一般資料比較，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用F檢驗(yàn)。以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查一般資料 完成隨訪者1036人（實(shí)查率93.76％），存活204人，其中診斷為癡呆患者的 79人（在基線期診斷為癡呆患者的16人，其中AD 11人，VD 5人；在隨訪期新發(fā)現(xiàn)的癡呆患者63例，其中有4例是從基線期MCI患者中進(jìn)展而來），MCI 5人（其中3人為隨訪期新發(fā)現(xiàn)的）；死亡832人；失訪69人（失訪率6.24％）。失訪原因：拒查2例（非癡呆）、軀體疾病住院1例、出院回家3人，無人也未見資料記錄63例（其中17例基線期診斷為癡呆）。完成隨訪者基線年齡60～100歲，平均（80.57±8.36）歲，失訪者為 61～96 歲，平均（81.35±7.34）歲，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F ＝－3.00，P＞0.05）。完成隨訪者男 342（33.0％）人，女 694（67.0％）人，而失訪者男 24（34.80％）人，女 45（65.20％）人，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.09，P ＞0.05）。完成隨訪者文盲 473（45.7％）人，小學(xué) 340（32.8％）人，初中以上 223 人（21.5％），失訪者文盲34（49.3％）人，小學(xué) 22（31.9％）人，初中以上 13 人（18.8％），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.42，P ＞0.05）。

2.2 無認(rèn)知障礙老人、MCI與癡呆患者生存率無認(rèn)知障礙老人、MCI和癡呆患者生存率依次下降，癡呆患者的生存率下降幅度最大。他們?cè)诨€調(diào)查8年后的生存率分別為26％（180人）、17％（8人）、4％（16人），Log-rank檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝132.12，P＜0.001）；無認(rèn)知障礙老人、MCI和癡呆患者中位生存時(shí)間分別是 4.08年（95％CI：3.95～4.22）、3.92 年（95％CI：3.64 ～4.20）和 2.50 年（95％CI：2.10～2.90）。見圖 1。

圖1 不同認(rèn)知功能狀態(tài)老人的生存曲線圖

2.3 癡呆生存率影響因素的單因素分析結(jié)果

2.3.1 不同程度癡呆患者生存率 輕度、中度、重度癡呆患者生存率依次降低，他們?cè)诨€調(diào)查8年后的生存率分別為7％（5人）、5％（7人）和3％（4人），Log-rank檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝6.56，P＜0.05）；他們的中位生存時(shí)間分別為 3.17年（95％CI：2.27～4.07）、2.83 年（95％CI：1.87～3.80）和 2.08 年（95％CI：1.57～2.59）。見圖 2。

圖2 不同程度癡呆患者生存率

2.3.2 不同類型癡呆患者生存率 AD、VD和其他類型癡呆（OD）患者生存率分別為4％（11人）、6％（5人）和0％（0人），Log-rank檢驗(yàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝1.35，P＞0.05）；AD、VD、OD 的中位生存時(shí)間分別為 2.67 年（95％CI：2.11～3.13）、2.50 年（95％CI：1.88～3.12）和 1.42 年（95％CI：0.00～3.61）。

2.3.3 不同性別癡呆患者生存率 男性癡呆患者在基線調(diào)查8年后的生存率為5％（4人），中位生存時(shí)間是 2.50 年（95％CI：1.89～3.11）；女性癡呆患者在基線調(diào)查8年后的生存率分別為4％（12人），中位生存 時(shí)間 是 2.67 年（95％CI：2.15 ～3.18）。Log-rank檢驗(yàn)差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.56，P＞0.05）。

2.3.4 不同年齡段癡呆患者生存率 75歲及以下年齡段癡呆患者生存率為8％（5人），75歲以上年齡段則為4％（11人）；中位生存時(shí)間分別為2.92年（95％CI：2.28～3.55）、2.42 年（95％CI：2.00 ～3.83）。兩組經(jīng)Log-rank檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)差異沒有顯著性：（χ2＝1.95，P＞0.05）。

2.3.5 不同文化程度癡呆患者生存率 文盲組癡呆患者生存率為4％（7人），小學(xué)文化程度的為4％（4人），初中及以上文化程度癡呆患者的生存率為10％（5人）。它們的中位生存時(shí)間分別為2.83年（95％CI：2.23～3.44）、2.50 年（95％CI：1.70 ～3.30）和 1.75 年（95％CI：1.16～2.34）。三組經(jīng) Log-rank檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)差異沒有顯著性：（χ2＝0.223，P ＞0.05）。

2.4 Cox回歸分析 用 Cox回歸分析年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、城鄉(xiāng)人口、癡呆嚴(yán)重程度和基線日常生活能力（activities of daily living，ADL）量表分值對(duì)癡呆患者生存時(shí)間的影響。其中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的只有癡呆嚴(yán)重程度，相對(duì)危險(xiǎn)度（relative risk RR）＝1.207（95％CI： 1.036～1.405），（P＜0.05）。

3 討論

國內(nèi)、外的研究［8，11］均顯示養(yǎng)老院老人年紀(jì)大、軀體疾病多、癡呆程度重。有報(bào)道［12］，在養(yǎng)老院生活的老人死亡率高；也有研究顯示，養(yǎng)老院和社區(qū)的老人生存率沒有差別［13］。影響?zhàn)B老院老人生存率的因素有生活能力損害程度［6，15］、年齡［7，15］、癡呆類型和癡呆嚴(yán)重程度［7］等。本研究是國內(nèi)首次對(duì)養(yǎng)老院老人的大樣本隨訪研究。本研究根據(jù)廣州市養(yǎng)老院的分布特點(diǎn)，按規(guī)模及屬地關(guān)系分為市級(jí)、區(qū)級(jí)、民營、廠礦及鄉(xiāng)鎮(zhèn)五類。除市屬養(yǎng)老院外，以廣州地區(qū)城鄉(xiāng)社區(qū)老年期癡呆患病率調(diào)查的分層隨機(jī)整群抽樣框架為基礎(chǔ)［14］進(jìn)行抽樣調(diào)查，所抽取的養(yǎng)老院一定程度上代表城鄉(xiāng)地區(qū)，研究更有價(jià)值，從而更好的了解養(yǎng)老院老人，尤其是癡呆患者的生存率及相關(guān)影響因素。

本研究結(jié)果顯示：養(yǎng)老院癡呆患者8年的生存率最低，只有4％，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于MCI患者的17％和無認(rèn)知障礙老人的26％，且不同程度癡呆患者生存率比較也顯示隨著癡呆程度的加重，生存率逐次下降，表明癡呆降低老年人的生存率［15－17］。

本研究的癡呆患者生存率低于國外以社區(qū)人群為研究對(duì)象的癡呆患者的生存率［2］，與Cohen-Mansfield J［15］等以養(yǎng)老院為抽樣對(duì)象的癡呆患者生存率接近，但中、重度癡呆患者的生存率（2.8年和2.1年）高于國內(nèi)以社區(qū)老人為抽樣對(duì)象的同程度的癡呆患者（1.7 年和 1.1 年）［16］，提示在國內(nèi)，中、重度癡呆患者更適合在有專業(yè)護(hù)理的養(yǎng)老院生活。

本研究顯示，女性癡呆患者較男性者、低齡較高齡者、初中以上文化水平者較小學(xué)和文盲者，AD患者較VD、OD者生存率高，但差異均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。COX回歸分析顯示只有癡呆嚴(yán)重程度顯著影響癡呆患者的生存率。可能是本研究隨訪時(shí)間較長、死亡人數(shù)較多、分組后樣本量過低等有關(guān)；也可能不同的抽樣群體、不同的研究方法，影響癡呆患者生存的因素也不同，但較多研究仍支持隨著癡呆程度加重，生存率降低。所以預(yù)防癡呆的發(fā)生，加強(qiáng)對(duì)癡呆患者，尤其是中、重度癡呆患者的護(hù)理，能提高老年人的生存質(zhì)量。

局限性：本研究只是在8年前后各調(diào)查一次，如果能每年定期隨訪，資料將更完整準(zhǔn)確。且沒能對(duì)隨訪期間新發(fā)的癡呆患者生存率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，一定程度影響到生存率的準(zhǔn)確性。另外，沒能了解每一個(gè)隨訪對(duì)象的軀體疾病情況，故沒能分析癡呆患者共病對(duì)生存率的影響。以后應(yīng)該擴(kuò)大樣本量，縮短隨訪時(shí)間，增加隨訪次數(shù)，使研究更有價(jià)值。

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