做細做實醫保資金管理預防調查

2011年6月，江蘇省鹽城市鹽都區人民檢察院收到群眾舉報反映某醫保定點醫院與醫保中心工作人員串通一氣，利用患者醫?？ㄒ钥諕熳≡旱男问教兹♂t保基金。該院反瀆局迅速組織調查，經初查相關人員的行為尚未達到立案查辦的程度。雖然不成案，但該院并未就此結束工作，而是由預防科跟進，對醫保資金管理積極展開預防調查。

一、綜合運用各種調查手段，確保調查結果不走樣

在此次調查活動中，鹽都區院深入實際，靈活采用各種調查研究方法，全面開展預防調查，力求調查情況全面、真實。

一是采取會議調查。為了解全區醫保資金總量、管理制度、分配方案，該院事先擬好會議議題，召集熟悉醫保資金統籌、支付流程等環節的人員進行個別座談、集體座談，讓他們暢所欲言，全面介紹醫保政策、醫保資金使用、支付、管理等制度情況、對現行制度及執行情況提出自己的看法。

二是采取走訪調查。為了實地掌握有關醫保定點藥品經營單位、醫保定點醫療機構（以下簡稱“雙定”單位）對醫保政策的執行、醫保資金的支付等情況和就醫群眾對醫保政策的認識、看法和想法，該院采取走訪調查的辦法，共走訪了10家“雙定”單位和30名不同病種的住院病人、門診病人，重點走訪了群眾反映比較強烈的2家民營醫院，從而掌握到醫保資金管理、使用的實際情況和病人的呼聲、要求。

三是采取發函調查。為更全面掌握參保人員對現行醫保資金管理體系的意見和建議，該院精心設計了預防調查函，內容包括被調查人三年來的醫療費用、已經報銷的費用、報銷的程序、醫保制度的缺陷、合理建議等，選擇不同年齡結構的參保人員發放，征集參保人員對醫保資金管理的意見，共發放調查函240份。通過發放調查函，共征集到群眾意見和建議53條，在此基礎上進行梳理分析，使預防調查結果更具真實性。

二、找準行業管理薄弱環節，確保檢察建議不虛空

一是找準問題癥結。結合預防調查掌握的第一手資料，結合廣大群眾的反映和意見，對醫保管理部門有關醫保資金的管理制度、操作流程進行認真分析，查找管理漏洞，提出預防建議。通過系統梳理、仔細分析，發現現行醫保資金管理的問題主要集中在以下幾個方面：部分參保人員反映醫療保障偏低，看病報銷不及時，影響了群眾的切身利益；部分“雙定”單位，特別是民營企業為了片面追求最大利潤，往往采取過度醫療、誘導住院、以藥換物、以藥換藥等方法套取醫保資金；醫保資金管理部門對“雙定”單位醫?？偭康目刂?、結算缺乏科學的統一標準；醫保中心對“雙定”單位的資格審查不嚴、日?？己俗哌^場等。

二是準確提出建議。針對醫保中心管理上存在的問題和薄弱環節，該院在認真學習研究各級政府有關醫保的政策文件，吃透精神實質的基礎上，虛心向醫保領域的專家、學者咨詢請教，向區醫保中心提出了具有針對性、實用性的預防建議：及時宣傳、落實國家醫保政策，提高群眾知情度，根據鹽都實際和群眾要求，研究調整醫保政策，提高參保人員醫療保障待遇；加大稽查力度，改變稽查方式，突出稽查重點，強化處罰措施，嚴厲打擊非法套取醫保資金的有關單位和個人；對“雙定”單位按照合理分配、及時結算的原則，結合服務內容、服務能力、服務質量，實行結分制，確定醫保資金控制量和結算額；完善“雙定”單位的資格審查、考核程序，對審查、考核情況進行公示，提高選擇“雙定”單位的透明度，自覺接受參保群眾的監督。

三是及時跟進查處。對調查中群眾反映的職務犯罪線索，及時移送反貪部門，經過縝密初查，對在“雙定”單位確定、醫保資金管理中搞權錢交易的區人社局醫保中心主任周某、醫保中心醫療管理科科長夏某以受賄罪立案查處，有效遏制了醫保資金管理中的腐敗行為。

三、全程跟蹤督促落實，確保成果轉化不打折

為了使此項預防建議切實轉化為防范措施，該院主動跟蹤督促、參與政策研究、幫助建章立制。

一是跟蹤督促。將檢察建議落實責任進行分解：分管檢察長到區人社局通報檢察建議的背景、調查的過程和結果，引起局黨組的重視；調查人員主動與區醫保中心溝通說明調查的細節、調查中獲取的信息，全程跟蹤建議的落實。及時向區委、區政府匯報調查結果，得到了區領導的重視和支持，區政府專門成立了由檢察、財政、審計、衛生、人社等多個部門組成的醫保政策調整調研協調小組，對完善醫保政策、創新醫保資金管理機制進行研究和協調。

二是幫助整改。從惠及民生出發，調整、優化了醫保政策，將以前部分不在醫保范圍的醫療費用、材料費用、生育費用納入醫保基金支付范圍；對門診費用較高的患者，個人賬戶資金用完后，每年可額外報銷1000元，提高了支付標準；執行國家規定的新版藥品目錄，擴大了醫療保險藥品目錄范圍等。從完善監管制度出發，認真梳理了73項醫保操作流程，排查流程中的風險點，相繼出臺了《鹽都區醫療保險內部控制制度》、《鹽都區醫療保險服務責任醫師管理暫行辦法》、《鹽都區醫療保險定點管理稽查辦法》等多項制度，修訂了醫保業務操作流程等兩項制度，完善了醫保資金的初核、復核、審批相互制約機制。從加大監管力度出發，集中開展打擊套取醫保資金專項稽查行動，取消了兩家不符合定點條件的醫院定點資格，責令三家違規經營單位的醫保定點醫院限期整改，查處了七起借用他人醫保卡就醫和空掛住院等違規情況；建立了醫保資金稽查機制，采取日常檢查與突擊檢查相結合、普遍檢查與重點檢查相結合的方法，提高對“雙定”單位巡查頻率，公布違規舉報電話和電子信箱，加強社會監督；制定了醫保資金控制、結算方案，適時實行公開、征求意見、公布結果、接受監督，讓醫保資金管理在陽光下運行。

三是放大效果。區檢察院通過預防調查幫助建章立制、推進社會管理創新的做法得到了區委領導的充分肯定。區直部門紛紛與區檢察院聯系，主動邀請檢察機關派員上門協助修章立制，該院已先后參與交通、建設、教育等12個部門管理制度的修訂工作，有力地推動了社會管理創新。區醫保中心創新醫保資金使用管理機制的做法也取得了明顯成效，在年底的群眾滿意度測評中躍升到96%；醫保資金管理的防控做法也得到了市人社局的充分肯定，經過充分調研，以《鹽都區醫療保險內部控制制度》、《鹽都區醫療保險服務責任醫師管理暫行辦法》為藍本，制定出臺了《鹽城市醫療保險內部控制制度》、《鹽城市醫療保險服務責任醫師管理暫行辦法》，在全市推廣執行。