改進重癥監護病房教學效率和效果的新方法

陶坤明 陸智杰

【摘要】重癥監護病房現有的課程講座和操作培訓教學存在的主要問題是教學的效率和效果均不理想。亟需新的基于循證的教學方法來同時確保患者治療的質量和教學的效果。本文中所介紹的“翻轉課堂”模式和操作技能標準化的教學方法可改進現有的課程講座和操作培訓教學的教學效率，具有可納入重癥監護病房日常實踐的優勢，從而提升重癥監護病房的教學效果。

【關鍵詞】重癥監護病房 臨床教學 翻轉課堂 即時培訓

【基金項目】國家自然科學基金青年基金項目（81500400）；2017海軍軍醫大學校級教改重大課題《麻醉學本科五年制專業人才培養方向模塊化教學改革》，基金號：JYA2017015。

【中圖分類號】R6 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-3089（2019）03-0231-02

在重癥監護病房（Intensive Care Unit， ICU）環境中學習是極具有挑戰性的，不僅是因為患者診治工作的復雜性和快節奏，而且還因為管理危重癥患者所需知識的廣度和深度。課程講座和操作培訓是目前在ICU中教授內容知識和操作技能的主要方法，而這兩個教學方法現存的主要問題是教學的效率和效果均不理想 [1]。因此，需要改進ICU中講座和操作培訓的教學方法，從而達到提供更有效率和效果的知識傳播。

近年來，許多重癥監護醫師培訓機構都已經開始著手制定ICU學員培訓的目標和計劃[2]。一些可提高教學效率和效果的基于循證的新方法都已經被納入了培訓計劃。這些新的教學方法不僅僅局限于單純的事實性知識的傳播，而且還同時提供機會將這些知識應用于臨床中的問題解決過程。本文描述了一些新的實用的教育方法如“翻轉”課堂模式和操作技能標準化教學方法，及其在ICU環境中的實施體會。這些新的教學方法可納入ICU的日常教學實踐中，從而改進ICU講座和操作技能培訓的教學效率和效果。

1.改進ICU講座教學的方法——“翻轉課堂”教學模式

“翻轉課堂”是一種新穎的教學模式，旨在通過將課外體驗與課內學習相結合來增加學習的效果[3]。在這個模式中，學員首先通過閱讀或觀看教學視頻逐漸接觸新的教學內容。正式的教學時間主要用于以課前自學過程為基礎的學習活動，而不是提供傳統的講座。在正式教學期間，教員通過提問，病例討論，基于問題的學習方式以及其他面對面的活動來促進學員對教學內容的理解。在輔導教員的指導下應用他們的新知識，學員可以獲得來自同事和教員的即時反饋，從而幫助他們更容易地認識和糾正自己的思維錯誤。這一種“主動學習”的活動既能達到解決復雜問題，促進學員間互動的效果，又能更好地鍛煉學員自主學習的習慣。

1.1“翻轉課堂”教學模式適合于ICU病房的教學實踐

“翻轉課堂”教學模式特別適合ICU的學習環境，特別是在培養解決復雜的臨床問題所需的能力方面[4]。在課堂上實踐ICU臨床決策過程可以提高知識的記憶率，并且具有它的內在優勢，即學習者可以在安全的環境中從錯誤中學習，而不會危及患者。ICU教學環境具有一定的不可預測性，但翻轉式課堂所提供的靈活性可解決這一問題。用于向學習者課前提供學習材料的方法可以從簡單的教科書閱讀到講座或播客視頻。課前作業可以根據學員不同的背景和培訓水平而變化。如果使用基于視頻的教育資料，學員還可以暫停并重播，讓學員按照自己的步調移動素材。呈現教學內容的形式也可以根據學習者學習風格和偏好的差異而進行調整。

1.2 ICU“翻轉課堂”教學的實用技巧

在ICU講座教學實踐中沒有規定單一的方法來翻轉課堂。提供教學內容的方式以及面對面活動的形式可能因教學的主題，學員的特點，教員的偏好以及可用資源而異。原則上，必須認真整合課內和課外的活動，以優化其有益的效果。要注意到，必須在課前清楚的告訴學員學習的內容以及評估的方式，這些學習目標應該與每個階段的學習任務清楚地聯系起來。文獻中報道的一些ICU中翻轉課堂的實用技巧包括[5]：（1）必須為學員提供資源，以在課堂階段之前獲取事實知識；（2）所實施的課前學習的教學技術理想情況下應該易于訪問，并已經為學員所熟悉；（3）在課前和課堂階段的活動都必須進行結構化。當學習內容和時間都事先確定時，學員會更好地完成學習任務；（4）實施激勵制度，鼓勵學員在課堂階段之前完成課前活動；（5）必須設置評估方法，向學員反饋通過課前和課堂活動所獲得的知識和學習成績；（6）學員的反饋對翻轉課堂的成功至關重要。應鼓勵學員在整個學習過程中定期提供這些反饋，包括課前活動。

2.改進ICU操作訓練的教學方法——操作技能教學的標準化

ICU學員必須在許多臨床技術領域獲得操作能力，包括建立血管通路，氣道管理，支氣管鏡檢查，胸腔置管和超聲檢查等。操作培訓面臨的一個根本挑戰是在為學習者提供教學機會和有效的患者治療之間尋找最佳平衡點。盡管文獻中報告了各種操作教學計劃，但大多數ICU的操作培訓仍然依靠單純的學徒模式。在這一模式中，教員本身可能會對一個操作技能有不同的專業知識背景，使得培訓效率和效果的差異較大。為了解決這一挑戰，現有的醫學教育研究支持對操作技能教學進行標準化，以提高學員對操作技能的掌握程度[6]。促進操作技能教學的標準化方法主要分為三步：第一步是采用包含基于計算機的學習，任務培訓器和模擬器的多學科學習策略，這一階段主要提供對操作技術基礎知識的必要概念和技術理解；第二步是觀察并隨后在手術室或其他選擇性環境下對健康患者進行操作；第三步才可以嘗試對危重癥患者進行高風險操作[7]。

2.1基于計算機、任務培訓器和模擬器的操作技能教學

基于計算機的教學可以提供有關操作的基本信息，包括其適應癥，所需設備和操作步驟等。它已被證明是提供中心靜脈置管，基礎超聲訓練以及獲取困難氣道管理所需知識的有效選擇[8]。在學習者獲得有關操作的基本知識之后，任務訓練器和模擬器可以用來教授技術技能。這些動手操作方法為學習者提供身體訓練，以便在沒有患者傷害風險的情況下練習操作技能。另一方面，輔助技術也可以用來促進操作技能的學習。例如，超聲的使用可以提高對相關解剖結構的理解，并可提高中心靜脈穿刺、動脈置管和胸腔穿刺術的整體成功率。使用視頻喉鏡可直觀顯示氣道的實時影像，并可改善教員和學員之間的協作，從而提高學習曲線和插管成功率。