人力資本理論視角下的中國農村衛生政策探析

摘 要：醫療領域中的不確定性和供需雙方的信息不對稱使市場失靈，從而需要政府對醫療服務的支持和干預。缺少公共支持的市場化非但不能解決衛生籌資和服務成本控制的困難，反而既造成資源配置和使用效率低下，又導致資源分配更大程度的不平等。要擺脫目前中國農村衛生事業的困境，關鍵在于恢復公共支持傳統。

關鍵詞：人力資本；投資；衛生政策

中圖分類號：C93 文獻標志碼：A 文章編號：1000-877292012)09-0144-02

一、健康與人力資本

依據已有的人力資本理論，勞動者的人力資本存量主要由健康、知識、技能和工作經驗等要素構成。雖然這些要素的增進都會提高個人的生產率，即改善個人獲得貨幣收入和生產非貨幣產品的能力，但唯有其中的健康存量，決定著個人能夠花費在所有市場活動和非市場活動上的全部時間。每個人通過遺傳都獲得一筆初始健康存量，這種與生俱來的存量隨著年齡的漸長而折舊，但也能由于健康投資而增加。經濟學家出于計算方便的緣故往往用無病天數來表示健康，或者用有病時間內發生的直接和間接費用來估算疾病損失。在大多數情況下，健康投資的回報主要借助于疾病損失的減少來間接計算。

健康投入指的是人們為了獲得良好的健康而消費的食品、衣物、健身時間和醫療服務等資源。在這個意義上講，居民戶或個人既是消費者同時又是投資者，健康正是投資的結果。此外，教育、職業、住房和生活環境等因素都對健康產生重大影響。在其他條件相同的情況下，健康還取決于個人行為的選擇，例如吸煙、飲酒、心理調節和作息習慣。盡管健康投入由諸多產品、服務和時間組成，衛生尤其是醫療服務投入一直被視為最重要的健康投資指標。原因也許在于，當疾病來臨之際，醫療是人們通常應對或化解健康風險的最直接的手段。

二、衛生服務與公共支持

如果說良好的健康狀況能夠改善個人獲得收入的能力，那么個人必然有投資于衛生服務的動機。可為什么在理論和實踐中人們都要強調對衛生領域的公共支持呢?衛生服務包括預防、醫療和康復等服務。其中，預防服務的作用在于降低公共健康風險，類似國防一樣具有明顯的外部性，故而毫無爭議地被視為純公共產品。至于政府對醫療服務的支持和干預，一個經典的解釋是醫療領域中的不確定性和供需雙方的信息不對稱使市場失靈。對于消費者，疾病的發生具有不確定性；對于生產者，病人的康復和康復程度也是不確定的。醫生對治療的知識遠遠超過患者對疾病的了解，因此可以引導病人對醫療服務和藥品的消費。在這種情況下。供給的增加并不必然導致醫療價格的降低。而有可能是醫生過剩、醫療服務和藥品過度使用。其結果不僅僅是浪費醫藥資源，而且還可能危害患者的健康甚至生命。出于這種原因，即使是在美國這樣一個崇尚自由市場經濟的國家，也是采用公共支持措施改變醫療供給機構的激勵機制，切斷醫療服務提供者的收入與其提供的服務之間的直接聯系，避免他們為利潤所驅動。在醫院收取的治療費用中，由患者直接支付的只占很小一部分，大部分費用由第三方承擔：政府支出其中的1/2以上，私營保險公司承擔1/3，余者由私營慈善機構支付。

當然，對衛生服務的公共支持并不僅僅限于政府投資，它還包含著醫生準人制度、衛生監督和執法制度等更為豐富的內容。這一類政策手段，歸根結底是為了防范全體國民可能遭遇到的健康風險。相形之下，政府投資健康保險計劃和醫療救濟項目的理由，在于減輕疾病損失帶給患者的收入打擊風險，或者說是為了熨平患者家庭的消費支出。這樣做的結果從經濟角度看是防止人力資本退化，保護全社會的人力資源；從社會層面觀察，是減少衛生資源分配的不平等，增強社會凝聚力。至于公共支持的力度、范圍和具體方式，既依賴于一個國家或地區的經濟能力，又取決于特定社會的文化傳統和決策集團的政治意愿。

三、中國經濟轉型中農村衛生服務的過度市場化

早在20世紀60年代中期，中國農村集預防醫療保健功能于一身的三級(縣、鄉、村)衛生服務網就已形成。在高度集中的計劃經濟體制下，政府發動的公共衛生項目可以借助于這一網絡順暢地落實到村莊基層。以“赤腳醫生”為標志的村衛生員在使農村居民便捷地獲得初級衛生服務方面發揮了巨大的作用。衛生員的報酬通過記工分的形式從生產隊領取，村民看病用藥的藥費按成本收取現金。此間在全國絕大多數地區實行的合作醫療制度，實際上正是這種依存于人民公社組織的基層公共衛生服務制度，而非國外發展經濟學家們通常理解的那種以社區為基礎的合作醫療保險制度。此外，政府對藥品生產和銷售的嚴格控制，使得質量可靠而價格低廉的藥品供給成為可能。上述制度因素的存在和政府對公共衛生事業強有力的財政支持，對農村人口在低收入水平下改善健康狀況做出了決定性的貢獻。

從20世紀80年代初到現在的短短二十年里，農村衛生制度與經濟制度一起經歷了劇烈的市場化改革。經濟市場化促進了農村社會整體經濟效率的提高，而醫藥衛生領域在缺少公共支持的情況下轉向市場，增大了農村全體居民特別是貧困群體的健康風險。一方面，大部分村衛生室私有化，鄉以上公共衛生機構所獲補貼相對減少，農村衛生機構日益為利潤所驅動；另一方面，醫療和藥品市場不規范，藥品采購過程中腐敗現象嚴重，致使藥品大幅度加價。這些變化導致衛生資源分配不平等程度加大、衛生服務的可得性降低，低收入群體因小病不治拖成大病的現象屢有發生。這一切，使中國經濟改革中的衛生制度變化成為發展政策研究中經常引用的反面案例。已有的研究把衛生服務領域中出現的這些問題主要歸因于社會變遷和財政分權化。然而如果回顧中央政府關于經濟改革和衛生改革的政策文件，則還能從更深層次觀察到那些導致衛生服務過度市場化的政策理念和政府行為。

1.政府沒有把公共衛生支出當做人力資源投資，而只是把它視為一種福利性消費。有關這種政策理念的最近的例證，是1997年全國衛生工作會議形成的政策文件。文件開宗明義指出：“我國衛生事業是政府實行一定福利政策的社會公益事業。”依據投資的理念，公共衛生支出增加的幅度至少不低于財政總支出的增長速度。若把這項支出僅僅視為公共福利，其投入量似乎就失去了公共基本需求的客觀標準，從而使它在公共投資競爭中處于弱勢。由此便不難理解，市場化改革中的一個傾向在于削減計劃經濟時代形成的公共福利，衛生事業費占財政總支出份額的明顯下降反映的正是這種傾向：這個份額在1980年為2．49%，2000年降到1．71%。此外，公共衛生籌資相對減少的原因也許還在于，衛生服務的作用很難通過量化指標得以確切表達。這些服務的結果通常是健康狀況的維持，而并不一定是健康指標的提高。在中國現行體制下，公共資源的配置主要由政府行政官員決策，政府的政績和官員的努力程度主要用定量指標來表現。這種評價系統激勵官員更重視物質資本而非人力資本投資，相對關注教育而非衛生發展。

2.政府試圖借助市場的作用解決衛生籌資和醫療成本控制問題。在財政分權改革中，上級政府把衛生籌資的責任轉給下級政府，下級政府在財力拮據、且缺少有效措施消除衛生機構冗員的情況下，把籌資的主要任務推給了衛生機構，實質上是把難題交給了原本就失靈的市場。這種政策導向，從1985年的衛生改革方案中便可略見端倪。這份政策文件既沒有試圖設計一種機制促進政府增加衛生投入，也沒有找到控制成本的辦法，而是賦予衛生機構用收費來彌補資金缺口的自由。這種政策固然在短期內部分地解決了衛生機構資金不足的困難，卻留下了社會總醫療費用迅速增加、醫療服務可得性明顯下降和衛生資源利用率減少的長期性問題。20世紀80年代，全國衛生總費用占GDP的份額約為3%。90年代初，這個比率提高到4.1%，到1999年，就增加到了5.1%。這十年間衛生費用的增加主要來自于居民直接付費。在此期間，醫療價格上漲的幅度遠遠超過農民收入的增加。以農村居民兩種常見病的住院費用為例，2000年因闌尾炎住院的平均費用與1995年相比上漲了37.2%，同期因肺炎住院的平均費用上漲了83.2%，而農戶人均純收入僅增加了25.9%。

3.衛生改革政策未曾嘗試矯正城鄉之間衛生資源分配不平等的格局，反倒促使農村的衛生市場化比城市走得更遠，從而加劇了原有的城鄉不平等。經濟改革前，農民既投資于基層衛生機構，又對所購買的醫療服務完全付費，這意味著公共醫療機構實質上從未延伸到村級。生產隊解體后，衛生員無從領取服務報酬，衛生室失去村公益金支持而難以為繼。此時政府也許還是出于對財政負擔的考慮，沒有設法填補集體經濟組織留下的空白，而是采取自由化的策略，任憑村衛生室保持村莊共有或轉讓、承包給個人。雖然政府并沒有放棄公共衛生管理 ，可是從村衛生室私有化開始形成的籌資機制，使患者直接付費成為鄉村醫生或衛生員最主要的收入來源，使村級衛生機構轉變成追求利潤最大化的小企業。當然，政府也沒有忘記村衛生室應當承擔的防疫、婦幼保健和計劃生育服務等公共衛生職能。然而這個要求在發達地區以外都難以得到落實。在全國大部分地區特別是在貧困地區，公共衛生服務要么供給不足，要么幾乎都變成付費項目，以至于窮人不得不多付錢。這顯然是缺少公共衛生投入、市場化侵襲公共空間的結果。

四、啟示

以上討論表明，缺少公共支持的市場化非但不能解決衛生籌資和服務成本控制的困難，反而既造成資源配置和使用效率低下，又導致資源分配更大程度的不平等。然而這也并不意味著政府天然有能力破解這道難題。發展中國家為了克服公共衛生投入不足和健康保險制度薄弱的瓶頸，也一直在尋找正規和非正規風險分擔制度的最佳結合點。中國東部地區一些縣(市)10年前率先重建村級公共衛生室，嘗試推行鄉、村兩級預防醫療服務一體化，以及合作醫療保險或社會醫療保險制度。上述無論哪種嘗試，都不排除不同級別的政府對基本社會服務的公共投入。即使是竭力恢復自由市場經濟秩序的英國前首相撒切爾夫人，也只是在福利國家改革中削減那些超出基本公共需求的附加福利，并未觸動基本社會保險項目。所有這些實踐都帶給我們一種啟示，那就是擺脫目前中國農村衛生事業困境的出路，首先在于恢復公共支持傳統。

參考文獻：

[1] 朱玲.健康投資與人力資本理論[J].經濟學動態，2002，(8).

[2] 樊明.健康經濟學：健康對勞動市場表現的影響[J].北京：社會 科學文獻出版社，2002.

（責任編輯：趙蕾）