三種藥物聯合治療老年類風濕關節(jié)炎伴骨質疏松患者的療效觀察

孫燕玲　劉敏　趙昊宇　馬方偉　尹倩

[摘要] 目的 探討鮭魚降鈣素聯合鈣爾奇D、阿法骨化醇治療老年類風濕關節(jié)炎伴骨質疏松患者的療效及安全性。方法 選取40例老年類風濕關節(jié)炎伴骨質疏松癥患者隨機分為兩組，對照組服用鈣爾奇D片（鈣爾奇D600 ）、阿法骨化醇，治療組在對照組的基礎上加用鮭魚降鈣素注射液，兩組均連續(xù)治療半年，觀察治療前后的骨密度和疼痛變化。 結果 兩組治療后骨密度均明顯上升，與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。治療后治療組骨密度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。治療后兩組 VAS評分均明顯下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），治療后治療組VAS評分下降程度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結論 鮭魚降鈣素聯合鈣爾奇D、阿法骨化醇治療老年類風濕關節(jié)炎伴骨質疏松癥患者安全、臨床療效好，優(yōu)于鈣爾奇 D及骨化醇治療。

[關鍵詞] 類風濕關節(jié)炎；骨質疏松；鮭魚降鈣素

[中圖分類號] R593.22[文獻標識碼] B[文章編號] 1673-9701（2012）21-0058-02

類風濕關節(jié)炎 （rheumatoid arthritis，RA）是一種以四肢關節(jié)為主要病變的慢性炎癥性、致殘性自身免疫性疾病。類風濕關節(jié)炎患者常合并骨質疏松（OP），老年類風濕關節(jié)炎患者并發(fā)骨質疏松更為常見和嚴重，二者雙重作用使患者飽受病痛折磨，而骨質疏松性骨折將使其生活質量進一步下降[1]；所以，在老年類風濕關節(jié)炎患者的治療過程中抗骨質疏松治療較為重要，結合老年患者的病理生理特點，筆者運用鮭魚降鈣素、鈣爾奇D、阿法骨化醇聯合治療，療效較好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

來源于我院風濕科2009年1月～2011年10月收治住院的RA患者，均符合1987年美國風濕病學會（ACR）RA的分類標準[2]，骨質疏松癥診斷標準符合2006年原發(fā)性骨質疏松癥診治指南標準[3]，排除甲亢、甲旁亢、嚴重肝腎功能損害、惡性腫瘤、多發(fā)性骨髓瘤等，40例患者隨機分為觀察組和對照組各20例，觀察組男2例，女18例，年齡55～75歲，平均65.5歲，病程10～40年，平均26.5年，對照組男1例，女19例，年齡55～82歲，平均66歲，病程10～40年，平均26.0年，兩組患者均經過止痛、聯用1～2種慢作用藥物、中藥、理療等治療，四肢關節(jié)、腰背骨骼疼痛緩解不理想，兩組患者在年齡、性別和疾病活動度等比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。臨床特點：①全部病例均有腰背部疼痛、四肢關節(jié)冷痛、畏寒肢冷，伴或不伴有關節(jié)腫脹畸形變，伴或不伴有脆性骨折；②X線表現：四肢、胸腰椎可見皮質菲薄 ，骨小梁減少 、變細或稀疏萎縮等普遍骨質疏松表現，也可見脊椎壓縮性骨折或其他部位的病理性骨折。

1.2 方法

對照組口服鈣爾奇D片（惠氏制藥有限公司，國藥準字：H10950029，成分：含碳酸鈣 1.5 g，可提供元素鈣600 mg，維生素D3125 IU），1次 1片，1日2次，阿法骨化醇0.5 μg/d（重慶藥友制藥有限責任公司，國藥準字：H10950134），治療組在對照組基礎上給予鮭魚降鈣素注射液[意大利利沙大藥廠（Lisapharma S.p.A. ），注冊證號H20030400]100 IU 1次/d皮下注射注射（皮試陰性后使用），連續(xù)使用1周后改為隔日1次100 IU/次，再連續(xù)使用7次，之后改為100 IU/周，連續(xù)使用半年。每日2次。兩組患者均維持原基礎疾病的治療：非甾體抗炎藥加一至兩種慢作用藥物。

1.3觀察指標

①骨密度測定 應用雙能 X線吸收儀測定所有患者治療前后腰椎 L1-4 BMD，觀察并比較治療前后及兩組的變化。②骨痛 疼痛指標采用視覺模擬評分法（VAS），按照疼痛程度分為 0～10分，分數越高代表疼痛程度越劇烈。

1.4 RA疾病活動測定

治療前后觀察比較疾病活動性：紅細胞沉降率（ESR）、C反應蛋白（CRP）、關節(jié)腫脹個數、關節(jié)疼痛個數、疾病活動分數（DAS28）。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用 SPSS17.0軟件，計量資料以（x±s）表示，治療前后比較采用配對樣本t檢驗，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 BMD檢測結果

6個月后檢測 RA患者的 BMD，治療組的腰椎 BMD與治療前相比明顯上升（P < 0.05），且高于對照組（P < 0.05），見表1。

表 1 兩組患者 BMD比較（g／cm）（x±s）

2.2 治療后兩組VAS評分

治療后兩組VAS評分均明顯下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），治療后治療組VAS評分下降程度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），見表2。

表2 兩組治療前后VAS評分比較（x±s）

2.3 不良反應

治療組有1例出現惡心嘔吐，放棄治療， 1例出現手掌紅斑瘙癢，面部潮紅，繼續(xù)使用未出現嚴重過敏反應，其余無不良反應。

3 討論

類風濕關節(jié)炎患者合并骨質疏松原因除了雌激素水平下降、高齡、活動減少、營養(yǎng)狀況差等原發(fā)性 OP 的危險因素外，長期糖皮質激素的應用 、疾病的活動程度均和RA患者發(fā)生OP有一定關系，目前已有多項研究證實多種致炎因子，如腫瘤壞死因子（TNF-α）、白介素-1（IL-1）等在患者的骨質疏松發(fā)病中也起著重要作用[4]。筆者觀察發(fā)現，多數患者戶外活動（日照）減少，食欲下降等因素導致患者維生素D合成不足、鈣質攝入和吸收不足，更進一步加重了骨質疏松。因此，筆者在控制類風濕關節(jié)炎活動的基礎上，利用鮭魚降鈣素抑制破骨細胞的活性，聯合鈣爾奇補充鈣劑和活性維生素D進一步增強了抗骨質疏松治療效果，取得了良好療效，本研究發(fā)現，三者連用優(yōu)于單純補鈣和活性維生素D的治療，現將三者作用闡述如下。

3.1鮭魚降鈣素的抗骨質疏松作用

鮭魚降鈣素具有抑制破骨細胞增值和活性、止痛、增加腰椎骨密度等作用[5]，是所有降鈣素中生物活性最高的，是人降鈣素作用的40～50倍，主要抑制破骨細胞的活性和增殖，從而抑制骨吸收。隨著年齡增長，降鈣素水平下降，甲狀旁腺激素水平相應上升，二者作用導致老年患者骨吸收功能活躍乃至亢進。降鈣素能有效抑制老年人的骨吸收亢進、增加腸鈣吸收、維持礦化含量、抑制膠原分解，同時可多方抑制骨質疏松性骨痛，降鈣素還可直接刺激軟骨增生，促進骨折愈合中的軟骨和血管生長，加速骨折愈合；腎臟中存在降鈣素的特異性受體 ，降鈣素刺激 La-羥化酶活性、促進 1，25-（OH），D生成 ，間接增加小腸對鈣的吸收；降鈣素有抗炎、抗應激功能發(fā)揮外周性止痛作用，已發(fā)現下丘腦組織內有CT及其受體、控制痛覺 ，使痛閾提高，從而發(fā)揮中樞性鎮(zhèn)痛作用，基于上述作用，目前鮭魚降鈣素已廣泛用于原發(fā)和繼發(fā)性骨質疏松的治療。

3.2阿法骨化醇

維生素 D是人體骨代謝中重要的鈣調激素之一，其作用表現在調節(jié)骨代謝的內環(huán)境，保持鈣穩(wěn)定。阿法骨化醇在肝臟被迅速轉化成1，25-二羥基維生素D3，后者為維生素D3的代謝物，具有調節(jié)鈣和磷酸鹽代謝的作用。由于此轉化過程迅速，故阿法骨化醇的臨床效應與1，25-二羥基維生素D3基本一致，通過與靶細胞內特異性維生素 D受體結合而產生對鈣磷代謝等各方面的調節(jié)作用，表現為促進小腸吸收鈣磷，促進腎小管對鈣磷的重吸收，減少尿鈣、磷；增加血鈣、磷水平，促進成骨；降低血漿甲狀旁腺激素水平，影響遺傳信息轉錄過程，促進蛋白質合成與細胞分化，加速成骨對肌肉與神經系統(tǒng)的調節(jié)，作用途徑包括基因方式和非基因方式 ，同時減少骨鈣消溶，達到增強肌力、協(xié)調平衡、緩解骨痛，最終緩解骨和肌肉疼痛以及改善與絕經、衰老和內分泌變化引起的腸道鈣吸收障礙所導致的骨質疏松。正常人體對維生素D的需要量每日約在500 IU（國際單位），200 IU的維生素D可維持人體的基本生理需求，每片鈣爾奇中可提供活性維生素D3 125 IU，0.5 μg的阿法骨化醇可提供相當于20 IU活性維生素D3；筆者運用上述方法，每日可增加患者維生素D 攝入270 IU，保證了患者的基本生理需求，彌補了維生素D的攝入不足。

3.3鈣的需求

50歲以上的老年人，骨骼中的鈣輸出大于輸入，使骨鈣處于“丟失”狀態(tài)，故老年人每日大約需要鈣1 000 mg左右，每片鈣爾奇含主要成份碳酸鈣1.5 g（相當于鈣600 mg），每日兩次可保證攝入鈣1 200 mg，從而彌補了老年人由于飲食差、消化吸收功能不足所致的鈣攝入不足。本組實驗結果表明經過上述抗骨質疏松治療后，患者的關節(jié)疼痛明顯改善，VAS評分下降，骨密度增加。總而言之，鮭魚降鈣素聯合鈣爾奇D、阿法骨化醇治療老年類風濕關節(jié)炎伴骨質疏松癥患者臨床療效好、安全、可靠，優(yōu)于鈣爾奇 D及阿法骨化醇治療。

[參考文獻]

[1]鄔銳，程佳，龍武彬，等. FRAX評估類風濕關節(jié)炎患者骨質疏松性骨折風險的臨床應用[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志，2011，15（1）：33-35.

[2]Arnett FC，Edworthy SM，Bloch DA，et al． The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritisⅡ[J]. Arthritis Rheum，1988，31 （3）：315-324．

[3]薛云，劉興炎． 免疫與骨質疏松癥關系以及骨質疏松癥的篩選與診斷方法進展[J]. 細胞與分子免疫學雜志，2009，25（2）：187．

[4]袁風紅，周耀紅，俞可佳，等. 類風濕關節(jié)炎患者骨質疏松與骨侵蝕關系的研究[J]. 中華風濕病雜志，2009,13（12）:841-844.

[5]張煒，沈奕，李曉淼，等. 鮭魚降鈣素對絕經后骨質疏松的治療[J/CD]. 中華關節(jié)外科雜志（電子版），2011，5（4）：518-520.

（收稿日期：2012-04-20）