間歇性導尿對腰椎管狹窄術后患者拔除尿管后尿潴留的有效性研究

謝燕崧　曹素玲　張民勤

[摘要] 目的 探討間歇性導尿對腰椎管狹窄術后患者拔除尿管后尿潴留的臨床效果。 方法 將腰椎管狹窄術拔除尿管后出現尿潴留72例患者隨機分為對照組和觀察組各36例，對照組運用常規尿潴留的處理流程：采用誘導排尿術，無效患者予重新留置尿管；觀察組在運用誘導排尿術無效后，加用間歇性導尿處理，以上措施無效患者，予重置尿管。分別統計兩組患者拔除尿管后各組實施尿潴留處理流程后重置尿管例數、發生尿道損傷及尿路感染例數。 結果 兩組患者重置尿管例數、尿路感染例數觀察組優于對照組（χ2=17.72和8.10，P ＜ 0.01)；兩組患者尿道損傷例數比較無統計學意義（χ2=0.465，P ＞ 0.05）。 結論 腰椎管狹窄術后拔除尿管后尿潴留患者應用間歇性導尿，有利于患者盡早恢復自主排尿，減少重置尿管的機率，降低尿路感染的發生率。

[關鍵詞] 腰椎管狹窄術后；尿潴留；間歇性導尿

[中圖分類號] R473.6[文獻標識碼] B[文章編號] 1673-9701（2012）21-0153-02

腰椎管狹窄是由于黃韌帶肥厚增生、小關節增生內聚、椎間盤膨隆突出、骨性退變導致的腰椎中央管、神經根管或側隱窩狹窄引起其中內容物-馬尾、神經根受壓而出現相應的神經功能障礙[1]。目前臨床上主要以手術治療為主[2]。患者術前常規留置尿管，術后拔除尿管。由于臥床時間長、脊柱需保持直線制動體位及術后馬尾。神經根充血水腫而導致排尿中樞受抑制等原因易造成尿潴留[3]。尿潴留可導致膀胱過度膨脹和永久的逼尿肌損傷，臨床上通過留置導尿預防尿潴留，但會增加尿路感染的機會。筆者在參加香港醫院護理實踐時體會到間歇性導尿可有效治療脊髓損傷患者膀胱排尿功能障礙。于2009年10月～2011年11月將該法應用于36例腰椎管狹窄術后拔除尿管后發生尿潴留的患者，取得較好的護理效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年10月～2011年11月在我科行腰椎管狹窄術后出現尿潴留的72例患者，男52 例，女20 例；年齡65～86歲，平均（72.12±4.16）歲。入選標準：術前常規留置尿管，術后2d經膀胱功能訓練后有尿意時拔除尿管[4]后不能自解小便的尿潴留患者。排除標準：脊髓損傷、前列腺增生、泌尿系感染或梗阻、腎功能不全等患者。將本組患者采用隨機數字表法分為對照組和觀察組各36例，兩組患者的年齡、手術入路、內固定材料等一般情況經分析差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組①誘導排尿術:與患者進行溝通,詢問患者不能自解小便的原因，做好隱蔽措施,指導患者用腹部壓力,必要時止痛。用濕熱毛巾熱敷膀胱區，溫水沖洗會陰，讓患者聽流水聲，輕輕按摩膀胱膨隆處[5]。②誘導排尿術無效患者予重置尿管。

1.2.2 觀察組①采用誘導排尿術，方法同對照組[5]。②誘導排尿術無效患者予間歇性導尿。間歇導尿是指患者出現尿潴留時， 用一次性導尿管導出尿液，排空膀胱尿液[6]，再次出現尿潴留（膀胱掃描儀提示尿量多于400 mL），再進行一次性導尿，如再次出現上述情況，可再重復1次,連續導尿次數總共不超過3次，③以上措施無效患者，予重置尿管。

1.3 觀察指標

分別統計拔除尿管后各組實施尿潴留護理方法后重置尿管例數、發生尿路感染及尿道損傷例數。重置尿管：經護理干預后仍需留置尿管緩解尿潴留。尿路感染：清潔離心中段尿沉渣白細胞數>10個/HP或有尿路感染癥狀者[7]。尿道損傷：有鮮血自尿道口溢出伴有排尿痛[7]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0 統計軟件包進行統計學分析，采用卡方檢驗，P < 0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

對兩組患者拔除尿管后各組實施尿潴留護理方法后重置尿管例數、發生尿道損傷及尿路感染例數進行比較，兩組患者重置尿管例數、尿路感染例數觀察組優于對照組（P ＜ 0.01）；兩組患者尿道損傷例數比較無統計學意義 （P > 0.05）。見表1。

表1 兩組患者重置尿管、尿路感染、尿道損傷例數比較

3 討論

3.1 腰椎管狹窄術患者拔除尿管后尿潴留的原因分析

腰椎管狹窄患者術前常規留置尿管，術后必須臥床1～2周，排尿姿勢的改變及對尿管的依賴心理，造成排尿不暢；并且術中行腰椎板切開時，因腰椎管狹窄而受壓的馬尾神經可在減壓后再次灌注充血，引起排尿障礙[8]；而且腰椎管狹窄術患者基本上是老年人，腹壁肌肉力量減弱，膀胱逼尿肌收縮乏力，引起排尿困難，發生尿潴留。同時由于術中牽拉或刺激交感神經而引起腸蠕動減弱，患者可出現不同程度的排便困難、腹脹、便秘，可使脊髓骶段初級排尿、排便中樞神經調節發生紊亂，加之糞塊對尿道的機械壓迫，引起鄰近組織水腫和肌肉痙攣，導致尿潴留的發生[9]。因此，腰椎管狹窄術患者拔除尿管后尿潴留的原因是多方面的。在臨床上，患者拔出尿管后出現尿潴留時，往往堅持長時間的誘導排尿，導致膀胱充盈過度，膀胱壁肌肉收縮能力進一步下降，加重了尿潴留。從表1中可以看出，對照組患者經誘導排尿術后，仍有18例患者需重置尿管，達不到及早拔除尿管的目的，不利于膀胱功能的恢復，同時增加了發生泌尿系感染的機率。有報道[10]，術后留置尿管在4 d以上者，尿培養陽性率為94．40％。

3.2 間歇性導尿利于患者自主排尿反射的建立

尿潴留可使膀胱過度充盈，膀胱逼尿肌收縮乏力、敏感性降低。間歇性導尿可使膀胱規律性充盈與排空，接近生理狀態，防止膀胱過度充盈，同時使膀胱間歇性擴張，有利于保持膀胱容量、恢復膀胱的收縮功能。使排尿中樞產生條件反射而恢復自主排尿[11]。因此，拔除尿管后4～6 h內需密切監測膀胱尿量的變化，當尿量達到400 mL以上、患者有尿意即可導尿，如果患者尿量超過800 mL時，應該實施分次導尿，避免引起膀胱內黏膜損傷致出血。觀察組實施誘導排尿術后 16例可自主排尿， 8例患者經一次導尿后即可自行排尿。膀胱掃描儀監測患者膀胱殘余尿量 5～20 mL，7例患者經過2次導尿后可自行排尿，膀胱掃描儀監測患者膀胱殘余尿量 50～80 mL，觀察自行排尿3次后再次測量殘余尿量30 mL。3例患者經過3次導尿可自行排尿，觀察自行排尿3次后再次測量殘余尿量 10 mL ，2例患者經過3次的間歇導尿后仍排便障礙，予重置尿管。與對照組的18例重置尿管比較，差異有統計學意義。

3.3 間歇性導尿應用于腰椎管狹窄術后患者拔除尿管后尿潴留安全有效

間歇性導尿是目前公認的神經源性膀胱科學的尿路管理方法。目前這種方法在香港的脊髓損傷中心得到廣泛的應用[12]。國內也有有關文獻報道應用于脊髓損傷患者膀胱功能訓練[13]。報道顯示間歇性導尿可以有效維護膀胱順應性，保護腎功能，對恢復膀胱自主性排尿起重要作用[14]。本研究中，觀察組通過應用間歇性導尿的原理，幫助患者建立自主排尿反射，減少尿潴留的發生。之所以將間歇性導尿的次數每天控制在3次以內，是為了防止反復的插尿管引起尿道痙攣、損傷導致出血、水腫。在觀察組患者行間歇性導尿過程中，4例患者因護士使用較大型號的尿管及2例因潤滑不足而引起患者尿道損傷出現輕度出血，雖與對照組比較無統計學意義，但仍需引起重視。臨床護士要充分評估患者，正確選擇尿管型號、插入尿道部分的尿管應予足夠的潤滑及注意操作輕巧，尤其是對男性患者，確保不損傷患者的尿道。膀胱周期性的充盈-排空可保證黏膜有充足的血流量，減少感染，間歇性導尿不但利于膀胱排尿功能的恢復與重建，而且定時導尿可控制細菌的繁殖，使其達不到侵害膀胱壁所需的數量[15]。研究中，對兩組患者在實施誘導排尿有效后、實施間歇性導尿后可自主排尿后及最終成功拔除尿管后3個時間段均行尿培養檢查，結果提示，觀察組10例發生尿路感染，其中實施誘導排尿有效后3例、間歇性導尿后可自主排尿后5例、最終成功拔除尿管后2例。對照組22例尿路感染，其中實施誘導排尿有效后4例、最終成功拔除尿管后18例。與觀察組相比較，尿路感染例數明顯增多，這提示與長期留置尿管有關。研究結果表明，短時的間歇性導尿對治療腰椎管狹窄術拔除尿管后發生的尿潴留是安全有效的。

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（收稿日期：2012-05-22）