腹腔鏡下行直腸癌前切除術23例臨床觀察

葛春剛　賀平波　胡志杰

[摘要] 目的 探討腹腔鏡下行直腸癌前切除術（LAR）的臨床效果。 方法 回顧性分析23例腹腔鏡下LAR的臨床資料，與同期傳統手術方法行直腸癌前切除術25例進行對比。 結果 本組均在全麻下完成腹腔鏡下LAR，并且達到TME標準，術后患者肛門功能不同程度地得到保留，隨訪1年未發現明顯轉移癌灶及局部復發灶。腹壁切口長度、腫瘤下緣距肛緣的長度、術中失血量、術后腹腔引流量、住院時間明顯低于傳統手術組，但手術時間明顯延長。 結論 腹腔鏡下行LAR有明顯優勢，手術創傷小、術中出血少、術后恢復快、保肛率增加，對于部分超低位直腸癌行前切除術，仍可不同程度地保留肛門功能，同樣可達到直腸癌根治要求及TME標準，對提高患者的生活質量具有重要意義。

[關鍵詞] 腹腔鏡；直腸癌前切除術；肛門功能

[中圖分類號] R735.37[文獻標識碼] B[文章編號] 1673-9701（2012）21-0145-02

隨著生活方式的改變，我國結直腸癌的發病率逐漸增多，其中中低位直腸癌的比例達70%～80%[1]。目前腹腔鏡技術已日益成熟，“全直腸系膜切除（TME）”這一直腸癌根治術金標準，被眾多學者認可[2]，腹腔鏡下完成LAR已多有報道。我院2007年5月～2010年9月間應用腹腔鏡技術行LAR 23例，同期按傳統手術方法行LAR 25例，現將兩組資料進行對比分析，并報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

腔鏡組23例，男15例，女8例，年齡33～62歲。其中腫瘤下緣距肛門6～10 cm者18例（78%），距肛門下緣4～6 cm者5例（22%）；腫瘤直徑均<6 cm，腫塊活動性好，術前影像學檢查提示未侵及鄰近組織器官，Dukes分期：A期16例，B期7例。術前均行結腸鏡檢查，取活檢，明確診斷，并排除多發癌灶。其中管狀腺癌11例，黏液腺癌8例，腺瘤癌變4例；高分化癌6例，中分化癌8例，低-中分化癌9例。

1.2 手術方法

本組病例均行氣管插管、靜脈全麻，截石位，頭低臀高，經臍環下緣切口建立氣腹進鏡，分別于左、右中腹和左、右下腹4點，作切口置入腔鏡器械，術者于患者右側，助手于患者左側，執鏡者位于患者右上方。先于直腸腔內細針穿刺注入5-FU 500 mg，以超聲刀于腹主動脈分叉處切開乙狀結腸系膜表面漿膜，結扎帶環繞乙狀結腸，進行乙狀結腸結扎，分離出腸系膜下血管，在其發出左結腸動脈后，以血管夾夾閉后切斷，由此處開始弧形切開腹膜返折處，向下分離，清掃系膜淋巴結。首先，沿著骶前筋膜與直腸固有筋膜間隙分離，然后在直腸前沿“Denonvillier”筋膜間隙分離，再切斷兩側直腸側韌帶并保留盆腔自主神經，直至分離至肛提肌平面，完整切除直腸系膜，不遺漏直腸系膜脂肪組織。如果直腸腫瘤下緣距肛門4～6 cm，則繼續向下分離，直至肛管水平。于左結腸旁溝切開側腹膜及脾結腸韌帶，充分游離結腸脾曲及降結腸，于腫瘤下緣2 cm處，以切割閉合器，切斷直腸，經左下腹輔助切口置入保護套，經保護套取出直腸標本，于乙狀結腸上端切斷結腸，于降結腸斷端置入吻合器釘砧回納腹腔，經肛門置入圓形吻合器頭端，在腹腔鏡下完成降結腸-直腸端端吻合，蒸餾水沖洗、浸泡盆腔30 min后完成手術。如腫瘤下緣距肛門4～6 cm，腹腔鏡下難以順利完成直腸遠端橫斷，則行肛門直腸消毒后，手法擴肛，置入肛門鏡，于腫瘤下緣2 cm處作一荷包收緊，于荷包下以電刀橫斷肛管。經左下腹切口取出標本。經肛門拖出降結腸斷端，于肛門外手工完成降結腸-肛管吻合。置一硅膠肛管于吻合口上行支撐、減壓、引流。術后第10天拔除此管。術中嚴格遵循腫瘤無瘤操作原則及TME手術原則。

1.3 隨訪

隨訪患者術后生存情況及排便功能保留情況。半年內每月隨訪一次，以后每三個月隨訪一次，觀察患者腫瘤復發情況及肛門功能，包括直腸指檢、血常規、CEA、大便常規及潛血、肝臟及盆腔超聲、胸片，每半年行腹部CT平掃一次。

1.4 統計學方法

采用SPSS 16.0統計學軟件，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P ＜ 0.05 為有統計學意義。

2 結果

本組患者均在腹腔鏡下完成LAR，無手術死亡病例，術后病檢證實上下切緣無腫瘤細胞殘留，未發生吻合口瘺、肛管及吻合口狹窄。低位直腸癌患者均伴有不同程度肛門墜脹、里急后重感，便次增多，最多達（6～10）次/d，并且以腫瘤下緣距肛緣4～6 cm者為重，囑患者平臥位，墊高臀部，行肛門收縮運動。4～6個月后癥狀明顯減輕，每日排便（2～3）次/d。本組患者均不同程度保留了肛門功能。肛門括約肌可自主收縮。18例腫瘤下緣距肛緣6～10 cm者排便及肛門自制功能良好。5例腫瘤下緣距肛緣4～6 cm者功能稍差，對液體糞便及氣體控制不良，出現感覺性失禁，對固體糞便仍有較好的排便及自制功能。以上病例，隨訪1年未發現明顯轉移癌灶及局部復發灶。腹壁切口長度、腫瘤下緣距肛緣的長度、術中失血量、術后腹腔引流量、住院時間明顯低于傳統手術組，但手術時間明顯延長（表1）。

表1 兩組病例手術效果比較（x±s）

3 討論

隨著腹腔鏡技術的日益成熟，該技術已廣泛應用于臨床各領域。微創、出血少、視野清晰等優點已在臨床工作中充分顯露出來[3]?，F在治療直腸癌不僅要求根治，而且要使患者術后擁有較好的生活質量，保肛術已成為目前直腸癌外科治療的主旋律[1,4]。加之切割閉合與吻合技術在腸道手術中的應用，按TME原則完成LAR已不再是技術難題。在腔鏡下，整個過程均采用超聲刀行“銳性分離”，術中出血極少，術野清晰，手術全程在直視下完成，可達到與開腹手術相同的淋巴結清掃效果[5,7]，最大限度地保留盆腔自主神經，避免誤傷。直腸癌主要轉移方向是向上，包括淋巴結轉移和直接蔓延，向遠端浸潤很少超過2 cm，大多數文獻認為3 cm作為安全切緣已足夠[6]。已有資料證實，腹腔鏡下括約肌間切除的直腸癌根治術可行有效，5年研究表明，其特異性生存和局部復發率分別為81.3%、8.9%[4]。遠切緣>2 cm的LAR與APR相比腫瘤的局部復發率是相似的，再延長切緣并不能降低復發率。局部復發主要與腫瘤的病理類型、是否穿透腸壁及直腸系膜切除不徹底有關，通過比較，不難看出，腹腔鏡組病例腫瘤下緣距肛緣的長度明顯小于傳統手術組，腹腔鏡下更有利于行低位LAR術，提高保肛率[1]。

本組部分病例腫瘤下緣距肛緣4～5 cm，瘤體直徑＜2 cm，術前活檢證實為高分化腺癌，術中腹腔鏡下分離至括約肌間溝肛管平面[1]，橫斷后行降結腸-肛管吻合，同樣可達到下切緣無瘤的要求，并成功安全地保留了肛直環。由于恥骨直腸肌內同樣存在豐富的牽張感受器，參與排便與肛門自制。本組病例手術后盆腔自主神經、肛門外括約肌、恥骨直腸肌、牽張感受器這一完整反射弧均得以保留，患者術后肛門功能一定程度得以保留則成為可能。肛門自制功能的存在主要依賴于：（1）肛直角的存在，即良好的恥骨直腸肌功能。（2）外括約肌的收縮反應。本組患者術后刺激肛門均有較好的收縮反應，故在一定程度上能保留肛門功能。術后早期，由于局部組織創傷性水腫，出現肛門墜脹、便次增多等癥狀，經平臥位，墊高臀部行提肛運動4～6個月后，均明顯減輕。便次減至（2～3）次/d，對正常工作及生活無明顯影響。

有資料表明，80%患者術后死于局部復發，而無遠處轉移的證據。大多數盆腔復發病灶會局限化很長一段時間。因此術后如注意定期復查，可及時發現，有機會行二次根治術[8]。本組病例術后常規完成6次化療，定期隨訪，監測CEA，行會陰部及直腸超聲檢查，必要時行結腸鏡、CT、MRI檢查，如發現可疑病灶，及時確診。

腹腔鏡下行LAR具有可行性及安全性，且較開腹手術具有明顯優勢，可以完成距肛緣4～6 cm的LAR，增加了保肛率，具有重要臨床價值。鑒于本組病例中腫瘤下緣距肛緣4～6 cm者病例數不多，尚需對該類患者術后肛直角的測量、肛管直腸內壓力測定等資料作進一步研究，暫不能對這類“保留肛門括約肌的超低位保肛術”作出客觀評價。

[參考文獻]

[1]王國俊，高春芳. 腹腔鏡直腸癌全直腸系膜切除術[J]. 中國普外基礎與臨床雜志，2011，01（01）：92－93.

[2]沈鎮宙. 腫瘤外科手術學[M]. 南京：江蘇科學技術出版社，2001：185-186.

[3]張朝軍，梁平，羅云生，等. 腹腔鏡直腸癌直腸全系膜切除保肛手術的臨床應用[J]. 中國普通外科雜志，2005，14（12）：887-889.

[4]宋亞鋒. 腹腔鏡低位直腸癌保肛手術進展[J]. 腹腔鏡外科雜志，2011，01（27）：64-66.

[5]劉忠升，何海清，王騰祺，等. 腹腔鏡結直腸癌根治手術技術的探討[J]. 腹腔鏡外科雜志，2011，1（27）：44-46.

[6]魏東，蔡建，趙艇. 腹腔鏡在低位直腸癌根治保肛手術的臨床應用[J]. 實用醫藥雜志，2011，1（1）：3-5.

[7]田夫，向進見，李明忠，等. 腹腔鏡與開腹直腸癌根治術臨床特點比較[J]. 湖北醫藥學院學報，2011，2（30）：41-43.

[8]張雪峰. 腹腔鏡結直腸癌手術的臨床評價[J]. 腹腔鏡外科雜志，2005，10（4）：248-249.

（收稿日期：2012-03-20）