米非司酮聯合米索前列醇在剖宮產術后瘢痕子宮引產中的應用效果

張姝靜　王淑平

[摘要] 目的 探討米非司酮聯合米索前列醇在剖宮產術后瘢痕子宮引產中的應用效果。 方法 90例剖宮產術后瘢痕子宮的患者分為A、B、C三組，A組依沙吖啶羊膜腔內注射，B組依沙吖啶羊膜腔內注射聯合米非司酮，C組米非司酮聯合米索前列醇，比較三組的應用效果。 結果 B、C兩組在宮頸成熟評分、用藥至宮縮時間、宮縮至胎盤排出時間、引產成功率、陰道出血量、胎盤殘留率、軟產道裂傷方面均顯著優于A組（P < 0.05）；C組在用藥至宮縮時間、胎盤殘留率、陰道出血量方面顯著優于B組（P < 0.05）。 結論 米非司酮聯合米索前列醇在剖宮產術后瘢痕子宮引產成功率高。

[關鍵詞] 米非司酮；米索前列醇；剖宮產；瘢痕子宮；引產

[中圖分類號] R719.3[文獻標識碼] B[文章編號] 1673-9701（2012）21-0149-02

近年來，剖宮產率在逐漸上升，剖宮產術后并發癥也在逐漸增多。剖宮產術后瘢痕子宮是剖宮產的遠期并發癥之一，其可導致胎盤植入、子宮破裂甚至孕婦的死亡[1]。及時終止妊娠對改善剖宮產術后瘢痕子宮患者的預后有重要的意義。但瘢痕子宮再次引產的風險較大、并發癥多、創傷重，帶給孕婦的痛苦較大，是臨床上較為棘手的問題。近年來，米非司酮聯合米索前列醇在終止早期妊娠、中期妊娠及死胎引產方面發揮著重要的作用[2]。我院2010年5月～2011年7月采用米非司酮聯合米索前列醇引產剖宮產術后瘢痕子宮患者30例，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

90例剖宮產術后瘢痕子宮的患者，均經彩色多普勒超聲檢查、手術病理及保守治療所證實，尿檢HCG陽性或弱陽性。均經詳細的病史詢問及體格檢查，肝腎功能及血、尿常規、出凝血時間均正常。無嚴重產科及內科并發癥，無引產禁忌證，無下腹痛或短暫下腹痛，血β-HCG<2 000 U/L，所有患者生命體征穩定，無明顯腹腔內出血，無服米非司酮及米索前列醇藥物禁忌證。既往無不良疾病及手術史，用B超測量胎兒雙頂徑（BPD）以確定胎齡，排除中央型前置胎盤。年齡22～39歲，平均（25.6±4.1）歲，孕周16～24周，平均（21.5±3.2）周，具有剖宮產史，本次妊娠距上次剖宮產時間3～10年，未婚15例，已婚75例，月經周期不規則6例，有不同次數的流產史者30例，有停經史28例，停經37～90 d。臨床表現為肛門墜脹19例，少量陰道流血69例。將患者按照隨機數字表法分為A、B、C三組，每組30例，三組在年齡、孕周、停經時間、臨床表現等方面均具有可比性（P > 0.05）。

1.2 治療方法

A組：采用依沙吖啶羊膜腔內注射治療，囑患者排空膀胱，常規鋪消毒方巾后，注射100 mg。B組：采用依沙吖啶羊膜腔內注射+米非司酮（浙江仙居制藥股份有限公司，5 mg×15粒，國藥準字H20030673）聯合治療，第1天頓服米非司酮75 mg，第2天依沙吖羊膜腔內注射治療，注射100 mg。同時口服米非司酮75 mg，服藥前后2 h禁食。C組：采用米非司酮聯合米索前列醇治療，口服米非司酮75 mg，服藥前后2 h禁食，服藥前后2 h空腹。同時在第2天上午常規消毒后給予米索前列醇100 μg（浙江仙居制藥股份有限公司，200 μg/片，國藥準字H20084598），陰道后穹窿置入。米索前列醇使用后，觀察4～6 h，如無宮縮或宮縮不規律，再用50 μg，此后視宮縮情況可重復米索前列醇用量50 μg，直至出現規律宮縮后停藥。米索前列醇的最小用量為100 μg，最大用量不超過300 μg。三組患者在治療期間減少活動，臥床休息，保持大便通暢，由專人直接監護其胎心率、宮縮、宮頸成熟度，密切觀察子宮下段瘢痕處是否有壓痛、產程進展、子宮形態、陰道出血、胎兒胎盤排出情況及用藥不良反應。

1.3 觀察指標

比較兩組患者的引產成功率、用藥至宮縮時間、宮縮至胎盤排出時間、出血量、胎盤殘留率、軟產道裂傷。引產成功為：48 h內排出妊娠產物者，或胎兒胎盤娩出后因出血多行清宮術。Bishop宮頸成熟度評分法：參照樂杰主編的《婦產科學》（第7版）[3]。軟產道裂傷：包括陰道黏膜撕裂、子宮下段撕裂、宮頸裂傷及會陰組織裂傷。

1.4 統計學處理

采用SPSS13.0統計軟件進行統計學處理。計量資料以（x±s）表示，三組比較采用F檢驗，計數資料用百分率描述，率的比較采用χ2檢驗，以P ＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者宮頸成熟評分及引產時間比較

B、C兩組的宮頸成熟評分顯著高于A組，用藥至宮縮時間、宮縮至胎盤排出時間顯著短于A組（P < 0.05）。C組的用藥至宮縮時間顯著短于B組（P < 0.05），B、C兩組的宮縮至胎盤排出時間無顯著性差異（P > 0.05）。見表1。

表1 三組患者宮頸成熟及引產時間比較（x±s）

2.2 三組患者引產成功率、出血量、胎盤殘留率、軟產道裂傷比較

B、C兩組均無宮縮過強、子宮破裂和排胎大出血等嚴重并發癥發生，B、C兩組的引產成功率、陰道出血量、胎盤殘留率、軟產道裂傷均顯著優于A組（P < 0.05）。C組在陰道出血量、胎盤殘留率方面顯著優于B組（P < 0.05），兩組在引產成功率、軟產道損傷方面無顯著性差異（P > 0.05）。見表2。

表2 三組患者引產成功率、陰道出血量、胎盤殘留率、軟產道裂傷比較

2.3 不良反應

B、C兩組服用米非司酮后無不適感覺，偶有出現嘔吐、惡心等癥狀，患者均可耐受，無需特殊處理。A、B兩組羊膜腔內注射依沙吖啶后，部分患者出現發熱、關節疼痛、強直性宮縮伴嘔吐，肌肉注射鹽酸哌替啶100 mg，癥狀緩解。

3 討論

剖宮產后瘢痕子宮宮頸的成熟度較差，特別是瘢痕組織肌纖維斷裂，無彈性，故易引起產程長、并發癥多等。依沙吖啶是臨床上主要的引產方法，該藥物作用于胎盤，通過酶作用使細胞分解壞死，蛻膜剝離而致胎兒死亡，應用方便，較為有效。但單純使用依沙吖啶引產，子宮收縮不協調，宮縮強烈，宮縮痛加重，且毒性使宮壁脆性增加，容易引起宮頸裂傷、子宮破裂等并發癥[4]。正常的宮頸組織中85%～90%為結締組織，其中膠原纖維占主要成分。米非司酮是炔諾酮的衍生物，屬于受體水平抗孕酮激素，與孕酮受體結合能力為孕酮的3～5倍，具有使宮頸組織膠原纖維發生降解的作用。應用米非司酮使蛻膜萎縮、壞死，絨毛組織變性，黃體溶解、胚囊壞死，同時因妊娠蛻膜壞死，釋放內源性前列腺素（PG），促進子宮收縮及宮頸軟化。在終止早期妊娠、中期妊娠及死胎引產中的療效肯定[5，6]。米索前列醇是合成前列腺素E1的衍生物，可以興奮子宮肌，有抑制子宮頸膠原的合成，通過抑制血清及胎盤中縮宮素酶的活性，能促進蛻膜、絨毛細胞凋亡，刺激宮頸纖維組織釋放多種彈性蛋白酶，有擴張和軟化子宮頸的作用。同時米索前列醇可興奮子宮肌，使子宮平滑肌收縮，促使胎盤胎膜組織從子宮壁剝離[7-8]。兩者聯用起到良好的藥物擴張宮頸和增強子宮收縮的作用。

研究結果顯示，采用米非司酮聯合米索前列醇對瘢痕子宮進行引產，患者在宮頸成熟評分、用藥至宮縮時間、宮縮至胎盤排出時間、引產成功率、陰道出血量、胎盤殘留率、軟產道裂傷方面均顯著優于單純宮腔內注射依沙吖啶（P < 0.05），且其在用藥至宮縮時間、陰道出血量、胎盤殘留率方面顯著優于米非司酮聯合依沙吖啶治療（P < 0.05）。綜上所述，米非司酮聯合米索前列醇在剖宮產術后瘢痕子宮引產成功率高，不良反應少，患者痛苦少，值得臨床推廣。

[參考文獻]

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[3]樂杰． 婦產科學[M]. 第7版.北京：人民衛生出版社，2007：121-122.

[4]顧艷，王建梅，張鈺娟，等． 剖宮產瘢痕子宮早期妊娠六例臨床分析[J]． 華北國防醫藥，2008，20（3）：49-50．

[5]朱秀梅． 米非司酮配伍米索前列醇治療過期流產80例效果觀察[J]． 臨床誤診誤治，2008，21（9）：56．

[6]王艷． 米非司酮聯合乳酸依沙吖啶終止瘢痕子宮中期妊娠引產的探討[J]． 中國醫藥導刊，2010，12（6）：962-963.

[7]黃見群． 復方米非司酮聯合米索前列醇在瘢痕子宮中孕引產中的應用[J]． 齊魯護理雜志，2011，17（20）：66-67.

[8]余彩荷． 米非司酮配伍米索前列酮終止瘢痕子宮妊娠的效果觀察[J]． 中國基層醫藥，2008，15（12）：2065-2066.

（收稿日期：2012-01-10）