中醫胸痹的病因病機探討

馬偉國

關鍵詞：胸痹；病因病機；探討

中圖分類號：R25622

文獻標識碼：A

文章編號：1007-2349（2012）06-0016-02

胸痹心痛是指以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主癥的一種疾病，輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢，重者則有胸痛，嚴重者心痛徹背，背痛徹心。現代醫學相當于西醫冠心病等疾病范疇。

歷代中醫古籍中對胸痹的記載為后世醫家治療胸痹奠定了基礎。本病的產生與精神、年齡、體質、飲食等多種因素有關。筆者通過閱讀部分中醫古籍，參考部分文獻以及自己的經驗看法，就胸痹心痛的中醫病因病機從以下幾個方面進行論述。

1 “正虛為本，邪實為標”與胸痹

《金匱要略?胸痹心痛短氣病脈證治》所說：“失脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹心痛者，以其陰弦故也”。蒲輔周［1］認為胸痹屬虛證，虛多實少。病因是心氣不足，應允不周，病位在心臟。汪慰寒［2］認為，胸痹的病機核心為本虛標實。本虛為心脾肝腎虛，心脈失養；標實為寒凝、氣滯、血瘀、痰阻，痹遏胸陽，阻滯心脈而為病。本虛以氣陰兩虛為最多見，標實以氣滯血瘀為最多見。鄧鐵濤［3］認為胸痹的邪實，不外乎氣滯、痰阻、血瘀、寒凝、食積，而從中醫病機理論分析，這些均屬內生之邪，為繼發的第二病理因素。第一位的病理因素應當是正氣虧虛，由于氣、血、陰、陽的不足，產生以上諸邪。因此結合臨床實際，七情所致之氣滯血瘀、飲食所致之食積痰阻、感寒所致之寒凝傷陽，只是胸痹發作的誘因。本病發生，由正氣虧虛，致實邪叢生，再因邪實而傷正，如此惡性循環不已。在“標本”的問題上，中醫的目光應當放在“本”上，只有抓住正氣這個“本”，才能在復雜的病情中理出一個清晰的思路來。從上筆者認為其病因病機是上焦陽虛，機能減弱，直接影響血液循環，不通則瘸，呈現胸痹心痛癥狀；又因長期精神緊張，思慮太過，致使心肝氣機阻滯，氣機不暢，氣滯血瘀，而致心脈痹阻，不通則痛；或因飲食不節，過食肥膩；或酗酒好飲，以致脾胃受損，納運失常，痰濕內生，阻塞心脈，影響氣血運行，不通則痛；或因年老體衰，肝腎陰血已傷，日久陰損及陽，心陽不振，每易導致心脈瘀塞不暢，加之氣血漸衰，氣虛不能行血，血瘀脈阻，不通則痛。故本已陽虛而又外感寒邪，陰寒內盛，氣血凝滯，心脈不通，亦可發生疼痛。以上各種原因相互影響，又可導致痰濁內生，氣滯血瘀，心脈痹阻或氣血運行不暢，不能供養于心，而致心胸作痛。本病病位雖在于心、卻與肝、腎、脾、胃諸臟腑密切相關。應當注意，陰陽氣血失調是病之“本”，氣滯血瘀、痰濁痹阻為“標”，故臨床所見多為本虛標實，虛中夾實之證。

2 “郁”與胸痹

朱丹溪首創六郁學說認為，即“氣火痰食濕血（瘀）”。方居正［4］認為胸痹的發病無不與這六郁有關，尤其與氣血痰聯系密切。（1）氣郁影響胸痹的發生：現在的社會無論各方面，諸如：精神、生活、工作等各方面都承受著前所未有的壓力，情志所欲不遂，直接影響著肝臟。若七情過激，情志不遂，肝氣郁結，心之氣血受阻，心絡不和可發為心痹。因而情志之郁多影響肝調暢氣機的功能而引起氣郁，氣郁更進一步影響心之氣機，從而影響心主血脈的功能。（2）血郁影響胸痹的發生：郁證多由情志失調引起。因郁致人體氣血怫郁而產生血郁證，由于郁證而致氣血怫郁，氣血瘀而不行影響心臟，“瘀血阻絡，不通則痛”，心脈不通則心失所養，致胸陽痹阻而生心痛，臨床癥狀多以胸部刺痛，痛處不移為特征。（3）痰郁影響胸痹的發生：痰為百病之長，同時情志異常可影響人體氣機，從而影響津液的運行和產生，形成痰郁，痰阻脈絡，尤其阻滯心臟可發生本病。總之筆者認為相比較而言，氣病為淺，血病為深，故葉天士有“初病在氣，久必入血”之論。氣、痰和瘀相比，瘀為血分，氣、痰則多屬氣分，因痰隨氣升降，無處不到，而瘀血則相對固定。胸痹患者之氣郁痰濁往往出現較早，其后影響及血，方成氣、痰、瘀互結之局，從三者的因果關系來看，常常氣、痰濁在前，為因；而瘀血在后，為果。因此論治之時更強調痰濁的先導作用，突出化痰為主，佐以祛瘀，二者有所偏重，而非等量齊觀，痰郁與氣郁、血郁關系密切，其結果最終影響氣血運行，影響胸痹的發生發展。

3 “五臟相關”與胸痹

鄧鐵濤［3］認為“五臟相通，心脾相關”。概覽現代中醫界論治本病，往往強調心之氣、陽、陰、血不足，瘀血內阻的發病機理，而對于“整體觀”這一根本觀點有所忽視。胸痹的論治，決不能僅局限于心，而應立足于整體，著眼于五臟相關。《內經》謂“五臟相通，移皆有次”即為此義。《內經》論病，非常重視五臟相關作為指導：如“五臟六腑皆能令人咳，非獨肺也”，無不體現這一思想。胸痹心痛，從古代文獻中可以發現，是強調治五臟而非僅治心的。《金匱要略》云：“胸痹，心中痞氣，氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之。”以溫補脾胃論治胸痹；明代王綸《明醫雜著》云：“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏。”《醫學入門》引《五臟穿鑿論》云“心與膽相通”等等。這些豐富而寶貴的經驗，是值得我們繼承的。任繼學［5］認為：病雖在心，而不能惟知治心，須著眼整體，推求致病之源，方是求本之道，推崇疏肝膽以寧心心病治肝膽，健脾胃以養心，肺痹以輔心等。路志正［6］善調脾胃以治療胸痹，治療腎心痛，宜抓住腎虛的本，兼顧心痛的標，辨治肝心痛當首辨病位、臟腑與氣血。因此筆者認為本病病位雖在于心，卻與肝、腎、脾、胃清臟腑密切相關，主要為腎陰陽不足、心肺氣虛、脾胃虛弱、心肝血虛。這種“五臟相關”的診療思想，正是目前我們臨床中有所忽視的，需要加以強調。

4 “毒邪”與胸痹

“毒”泛指對生物體有危害的性質或有這些性質的東西。中醫認為主要是邪氣亢盛，敗壞形體即轉化為毒。毒有外來邪毒和內生邪毒之分。《素問》云：“邪客于足少陰之絡，令人卒心痛”。《諸病源候論》曰：“其久心痛者，是心之別絡，為風之冷熱所乘痛也，故成疹，不死，發作有，經久不瘥也。”這就是感受外來邪毒而發病。“邪之所湊，其氣必虛”，經病、臟病日久，必然破壞人體的內環境，使痰、瘀等久戀不去，壅塞絡道，郁而蘊蒸，凝聚化毒而內生邪毒。何氏等［7］認為胸痹心痛多因內毒而發，內毒系臟腑功能和氣血運行失常使機體內的生理和病理產物不能及時排出，蓄積體內而成。而胸痹熱毒形成大多經歷3個階段：臟腑功能失常，氣血津液紊亂，最終至成毒邪犯心，損傷心絡。毒邪易與火熱痰瘀膠結，壅滯氣血，損傷心絡，絡虛毒伏，發為心痛。毒邪最易與火相兼為病，且毒瘀更能郁而化火，灼傷血脈。

總之，胸痹心痛是以心為核心，涉及多個內臟受損的本虛標實病變，其本虛主要為腎陰陽不足、心肺氣虛、脾胃虛弱、心肝血虛，標實多表現為氣滯、血瘀、痰濁、寒凝、內生毒邪。由于五臟功能不足、氣血津液等物質的敷布、運行、轉輸障礙，進而產生血瘀、痰濁等病理產物。血瘀為主者，虛證多為心肺氣虛，治宜補益心肺，益氣活血；實證多為肝失疏泄，氣滯血瘀，治宜疏肝理氣，活血化瘀。氣滯為主者，一為肝氣郁結；一為痰濁阻滯，主要責之于肝脾不調，導致氣機升降阻滯，治宜疏肝健脾，滌痰化濁。以痰濕為主者，雖然涉及肺、脾、腎多臟器失調，但尤以脾虛生痰為主要病理機制，治宜健脾溫腎宣肺。

參考文獻：

［1］單書健憊漚衩醫臨證金鑒一胸痹心痛卷［M］.北京：中國中醫出版社，1999：100

［2］何紅濤蓖粑亢治療冠心病心絞痛經驗［J］.遼寧中醫雜志，2006，33（1）：15

［3］楊利鋇頌濤教授“冠心三論”［J］.湖南中醫藥導報，2004，（6）：8～10

［4］方居正貝佑袈壑喂諦牟。跩］.光明中醫，2002，17（4）：20～21

［5］楊利比渭萄Т鈾臟治心經驗采菁［J］.中國醫藥學報，2003，18（1）：38～39

［6］王振濤，楊鳳鳴甭分菊辨治胸痹心痛經驗［J］.河南中醫，2011，31（6）：589~590

［7］何啟揚，喬志強，張敏州鼻迦冉舛局幸┯牘諦牟≈ぶ危跩］.中西醫結合心腦血管病雜志，2006，4（1）：53～54

（收稿日期：2012-03-27）