腦結核瘤的診斷及治療（附17例報告）☆

陶勝忠尹先印張鵬遠牛光明宋樂

·論 著·

腦結核瘤的診斷及治療（附17例報告）☆

陶勝忠*尹先印*張鵬遠*牛光明*宋樂*

【摘要】目的 探討腦結核瘤的臨床特點、診斷及治療效果。方法 回顧分析2001年1月至2011年6月17例腦結核瘤的臨床表現、影像學表現、實驗室檢查及治療。結果 依據結核病史或身體其他部位結核病灶，顱內壓增高、癲癇和／或伴有腦膜刺激征等臨床表現，頭顱CT或MR呈現“靶征”樣表現者，結合腦脊液等檢查，12得以明確診斷，5例術前誤診為其他病變術后病理證實為結核瘤。17例患者中手術切除病灶11例，其中6例術前得以明確診斷；另6例采用藥物治療，病灶多可在1～3個月內縮小，3～12個月內消失。所有患者行規律抗結核治療，無死亡病例，隨訪3個月至1.5年未見復發。結論 腦結核瘤的診斷應根據臨床表現、影像學特點、實驗室檢查和抗結核療效進行綜合分析。手術結合抗癆藥物治療效果良好。

【關鍵詞】腦結核瘤 診斷 治療

腦結核瘤臨床較少見，由于缺乏特異性的臨床及影像學表現易誤診，近年來由于結核桿菌基因突變、抗癆藥物研制相對滯后等原因，結核病發病率有升高趨勢［1，2］。本文回顧性分析我院2001年1月至2011年6月收治的具有完整資料的腦結核瘤患者的臨床特點及治療，總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共17例，其中男7例，女10例，年齡12～56歲，平均（32.5±12.7）歲，病程7 d至1.5年。病例入選標準：①術后病理診斷證實；②神經影像學檢查顯示顱內占位病變；③既往結核病史、結核病接觸史或存在中樞神經系統以外活動性結核感染的證據；④出現顱內壓增高癥、癲癇或伴有神經功能障礙；⑤實驗室檢查支持結核診斷；⑥抗結核治療有效。滿足標準①或滿足標準②同時具備其他兩條以上者，排除臨床失訪者。

1.2 方法 收集17例腦結核瘤患者的病史（尤其是結核病史、結核病接觸史）、臨床表現及體征、影像學表現（胸片、顱腦CT／MR／MRS等）、實驗室檢查（血沉、腦脊液檢查、結核菌素實驗等）及治療資料，總結歸納臨床特征、影像學和實驗室檢查特點及治療效果。

2 結果

2.1 臨床表現 以顱內壓增高為主，其中頭痛15例，伴惡心嘔吐10例；抽搐發作5例，4例有不同程度的意識障礙，低熱、盜汗或咳嗽等結核表現5例，視乳頭水腫4例，外展神經麻痹及肢體癱瘓各3例；頸項強直及腦膜刺激征4例；有結核接觸史或身體其他部位結核病灶8例，合并顱外結核5例，其中肺結核3例，脊柱椎體及腰大肌膿腫2例。

2.2 影像學檢查 所有患者行頭顱CT及胸片X線檢查，3例患者胸片可見活動性或陳舊性結核感染表現；CT平掃中心多呈等或稍高密度并伴有程度不同的灶周水腫，3例顯示鈣化灶，其中5例增強掃描呈環狀或均勻強化（靶征），環多不規則。12例患者行頭顱MR檢查，共顯示病變21處 （幕上19處，幕下2處，其他5例均為幕上單發病灶，未行MR檢查）。MR T1WI呈低或等信號，T2WI呈高信號且周圍有水腫及環外的高信號，6例增強掃描顯示明顯高信號環狀強化 （圖1）。病灶大小12 mm～90 mm，大的結核瘤常有占位效應，但瘤周水腫程度與結核瘤大小不成比例。3例行磁共振波譜（MRS）檢查均顯示NAA、Cho、Cr峰值下降。

2.3 實驗室檢查 腦脊液檢查10例：壓力升高6例（200～410 mmH2O）；10例蛋白含量均增高（0.4～3.5 g／L）；6例見細胞數增多，以淋巴細胞為主；糖降低3例（＜2.5 mmol／L）；抗酸染色陽性1例。行結核菌素實驗檢查7例，陽性4例。聚合酶鏈反應（PCR）檢測結核桿菌DNA 5例，陽性3例。血沉檢測9例，其中＞20 mm／h 4例。

2.4 治療

2.4.1 手術治療 11例患者行手術切除病灶，其中9例全切除病灶（圖2），2例多發腦結核瘤僅切除有明顯占位效應病灶。病灶多呈灰黃色，與腦組織邊界多清楚，質硬，周圍腦組織水腫，血供多不豐富，部分可與硬腦膜有黏連。術后病理均顯示為結核瘤。其中6例術前行2周至1個月的抗結核藥物治療，5例術前未能明確診斷或誤診為膠質瘤、轉移瘤或腦膿腫等，術后均進行標準的抗結核治療6～9個月；3例合并癲癇患者術中采用皮層電極監測同時切除致癇灶，術后未再發作，1例遺有肢體癱瘓，另1例合并腦積水患者術后8個月行腦室－腹腔分流術。1例椎旁寒性膿腫抗癆治療2個月后病灶切除。

圖1 額葉腦結核瘤MR增強掃描表現為 “靶征”。 A， 矢狀位；B，冠狀位

圖2 左額葉腦結核瘤。A，MR術前增強掃描；B，術后1周CT顯示病灶切除

圖3 左額葉腦結核瘤并結核性腦膜炎。 A，治療前；B，抗結核藥物治療1個月后MR

2.4.2 藥物治療 6例采用藥物治療，均行標準劑量的抗結核治療1～1.5年，聯合應用利福平、異煙肼、吡嗪酰胺及乙胺丁醇4種藥物，2例加用左氧氟沙星1～2個月。5例合并癲癇患者常規服用抗癲癇藥物治療。結核病灶多可在1～3個月內縮小，3～12個月內消失（圖3）。17例患者均行規律抗結核治療，所有患者痊愈出院，無臨床死亡病例。治療完成后隨訪3個月～1.5年未見復發。

3 討論

腦結核瘤多繼發于身體其他部位結核，是結核桿菌血行播散于腦實質、腦室及腦膜而形成的慢性肉芽腫性疾病，可見于腦內任何部位，但常位于腦內血流最豐富的部位［3］。文獻報告多見于幕下［4］，但本組多位于幕上，幕下僅2例，15例位于幕上且多見于大腦半球的腦灰白質交界區，這種分布特點符合沿動脈血源性播散的特點。

腦結核瘤多沒有特征性的臨床癥狀，臨床表現取決于其大小與部位，主要表現為腦膜腦炎和占位影響。本組合并結核性腦膜炎及顱外結核者共8例其中5例術前均獲明確診斷。對有結核接觸史或有身體其他部位結核病灶及相應表現，尤其是合并結核性腦膜炎時多數患者可獲得傾向性的臨床診斷。其中腦脊液檢查是診斷結核性腦膜炎的重要手段，尤其聚合酶鏈反應（PCR）對診斷十分靈敏，本組檢測5例，其中3例陽性。

腦結核瘤的形成是一個慢性的炎癥過程，成熟的結核瘤其中心為壞死的組織，周邊是由成上皮細胞、纖維細胞和淋巴細胞等構成的包膜［5］。典型的腦結核瘤在CT及MR上可表現為多呈環狀或均勻強化的“靶征”，這是腦結核瘤的特征性表現，具有一定的診斷意義。MR檢查對發現腦內結核瘤較CT敏感，尤其是MR增強掃描時多呈環狀或均勻強化的“靶征”，環多不規則，中央干酪壞死區無強化，但CT顯示鈣化灶更具優勢。本組中部分病例CT（5例）及MR（6例）增強掃描見到典型的“靶征”，對診斷具有重要意義。CT顯示鈣化灶則強烈提示結核的可能性，本組中見到3例。由于腦轉移瘤、膠質瘤及腦囊蟲、腦膿腫等也可表現為類似于“靶征”的環狀強化，應注意與腦結核瘤相鑒別。膠質瘤MR增強常表現為不規則強化或無明顯強化，亦無較典型的“靶征”，必要時可借助MRS進行鑒別。而轉移瘤注藥后瘤體常均勻強化，多為小瘤體、大水腫，占位效應明顯。腦膿腫患者一般有感染史，環狀增強尤其是環的內側面多較均勻。不同于常規MR提供的解剖學信息，MRS可提供腦代謝和生化信息，在鑒別腫瘤與炎癥性疾病中作用獨特。結核瘤的MRS特征可表現為腦內所有應正常存在的代謝物的實際缺失，本組中3例行MRS檢查均表現為NAA、Cho、Cr峰值下降，與膠質瘤、轉移瘤間具有重要的鑒別診斷價值。

多數腦結核瘤由于缺乏典型的臨床表現和影像學表現，術前常難以確診。本組手術11例，其中5例術前誤診為膠質瘤、轉移瘤或腦膿腫，由于沒有結核史或顱外結核等相應的臨床表現，5例術前均未行結核菌素試驗、血沉及腦脊液等檢查。結合文獻及本組病例，我們認為有下列表現者應考慮腦結核瘤可能：病史較長的年輕患者，表現顱內壓增高、癲癇及伴有腦膜刺激征等神經功能障礙的腦內多發病變、頭顱CT或MR呈現“靶征”樣表現者。對高度懷疑腦結核瘤的患者，可先采用抗結核治療，并采用CT或MR隨診復查。一般腦結核瘤病例可在短期內出現療效，隨著水腫的消退，臨床癥狀相應好轉。本組6例僅采用藥物治療，多可在1～3個月內縮小，4～12個月內消失。如癥狀不改善、結核瘤不見縮小，則應早期手術，以便早期診斷并進行正規的抗結核藥物治療［5］。

本組11例患者進行手術切除病灶，其中6例術前行2周～1個月的抗結核藥物治療無明顯效果而行手術切除。其中9例全切病灶，2例多發腦結核瘤僅切除有明顯占位效應病灶。術后均進行抗結核治療6～9個月，效果良好。我們對高度懷疑結核瘤患者多行抗結核治療2周～1個月，如臨床表現或影像學或實驗室檢查有明顯效果者可考慮繼續藥物治療，無效則進行手術，擬行手術者術前抗結核治療的目的在于減少或避免術中、術后引起結核性腦膜炎，對已經表現“靶征“尤其環狀強化顯示厚壁者藥物治療效果多不明顯。結合文獻我們認為有下列情況應考慮手術治療［6，7］：①有顱內壓增高癥狀或重要的神經功能缺損，抗結核藥物治療未能取得效果者或出現顱高壓危象危及生命者；②單發或多發體積較大占位效應明顯者，且為成熟的結核瘤；③術前不能定性者且有明顯占位效應或伴有腦積水者。由于結核瘤外科手術可造成結核性腦膜炎，術中高度懷疑結核瘤者，應力爭完整切除，本組3例分塊切除，術中隔離保護好周邊腦組織，盡量避免進入腦室系統或干酪樣或膿性物質污染術野，創面用鏈霉素溶液（濃度為0.5 mg／mL）徹底沖洗以防結核擴散，術后均無結核性腦膜炎表現。對于幕上病變由于腦皮層的炎性刺激形成瘢痕粘連容易誘發癲癇，術后務必給予抗癲癇治療，本組3例合并癲癇患者術中采用皮層腦電監測同時切除致癇灶，術后繼續服用抗癲癇藥物治療均未再發作，1例遺有肢體癱瘓，另1例合并腦積水患者術后8個月行腦室－腹腔分流術手術，結果滿意。

參考文獻

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（責任編輯：甘章平）

☆ 河南省衛生科技創新型人才工程（編號：201000426）資助

* 鄭州大學第二附屬醫院神經外科 （鄭州 450014）

【中圖分類號】R651

【文獻標識碼】A

收稿日期：（2011－12－18）

doi：10.3969／j.issn.1002－0152.2012.08.012

通訊作者（E-mail：tao2003wh＠yahoo.com.cn）