多巴胺D3受體基因Ser9Gly多態性與阿立哌唑及利培酮治療效應的關聯研究☆

阿立哌唑（Aripiprazole）與利培酮（Risperidone）均為非典型抗精神病藥物，而關于非典型抗精神病藥物所致血催乳素（Prolactin，PRL）水平升高的不利報道日益增多，但不同研究之間所得結論并不一致［1］。

多巴胺是催乳素抑制因子，在下丘腦催乳細胞表面有多巴胺受體，抗精神病藥物通過阻斷結節－漏斗通路的多巴胺受體而引起高催乳素血癥。因此，DRD3基因（3q13.3）成為精神分裂癥的候選基因。Lundsortm等發現不同基因型編碼的DRD3與多巴胺親和力有顯著差異，Gly／Gly編碼的DRD3受體與多巴胺的親和力顯著高于Ser／Gly和Ses／Ser［2］。由于女性患者出現催乳素增加所致使月經紊亂、泌乳情況較為多見［3］，因此，我們針對接受阿立哌唑或利培酮治療的女性首發精神分裂癥患者進行比較研究，分析兩組藥物的藥物療效和對血漿催乳素水平的影響及其與DRD3基因Ser9Gly多態性的關聯。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇于2003年至2010年在北京大學第六醫院門診和／或住院部的首發精神分裂癥患者。入組標準：①符合中國精神疾病分類與診斷標準（CCMD-3）精神分裂癥的診斷標準；②均為女性；③年齡18～45歲；④病程2個月～5年；⑤陽性與陰性癥狀量表（positive and negative symptom scale，PANSS）總分≥60分。排除標準：①妊娠、哺乳期或絕經期婦女；②藥物過敏；③重大軀體疾??；④精神活性物質濫用及其它重性精神疾病等。入組患者都簽署了書面知情同意書。本研究獲得北京大學第六醫院醫學倫理委員會的審查批準。

1.2 研究方法

1.2.1 給藥方法 136例精神分裂癥病人隨機入組，每組各68例，均采用口服給藥方法。阿立哌唑以5mg／d為起始劑量，3d后加至10mg／d，1周內加至15mg／d，最大劑量可加至30mg／d，平均藥物治療劑量（21.09±5.51）mg／d。利培酮以1mg／d為起始劑量，3d后加至2mg／d，1周內加至3mg／d，最大劑量加至6mg／d，平均藥物治療劑量（5.16±0.87）mg／d。觀察療程為8周。因惡心、EPS、興奮或不適分別脫落8例，阿立哌唑治療組和利培酮治療組實際完成8周藥物治療觀察者各60例。阿立哌唑組平均年齡（30.4±8.3）歲，病程中位數為15個月（范圍1～31個月），平均藥物治療劑量（20.6±4.3）mg／d，平均體重（61.60±10.85）kg；利培酮組平均年齡（28.2±6.4）歲，平均病程（15.3±19.4）月，平均藥物治療劑（4.16±0.71）mg／d，平均體重（62.54±14.36）kg。兩組間年齡、病程及治療前體重差異均無統計學意義（t＝0.65；t＝0.89；t＝1.51，均P＞0.05）。

1.2.2 療效評定方法 均以PANSS評定兩組受試者治療前疾病嚴重程度，并以8周末PANSS減分率評定療效，PANSS減分率＝（治療前PANSS總分－治療8周末PANSS總分）×100％／（療前PANSS總分－30）。療效等級評定按PANSS減分率≥75％為臨床痊愈，51％～74％為顯著進步，26％～50％為進步，≤25％為無效，有效率按PANSS減分率≥50％計算。由兩名主治職稱以上醫師同時對患者進行PANSS評定，一致性培訓Kappa值＞0.8。

1.2.3 血漿PRL水平檢測 分別于治療前及治療8周后上午8：00時抽取靜脈血3mL，EDTA抗凝，離心分離血漿，并置于－20℃冰箱保存待檢。測定時一次性解凍，專人負責檢測。檢測儀器采用Roche公司生產的放射免疫計數器，試劑由Roche公司生產。采用放射免疫法進行雙盲測定。批內變異系數為4.2％。

1.2.4 DRD3基因Ser9Gly多態性檢測 所有受試者抽取外周靜脈血5mL，分置于EDTA抗凝管中，保存于4℃冰箱，一周內采用Qiagen公司的小量血液基因組DNA抽提試劑盒提取基因組DNA，－70℃保存待用。采用DNA測序方法檢測所有研究對象DRD3基因Ser9Gly（rs6280）基因型，PCR擴增引物序列：上游5′-ATACGCACAATCTTCACCCG-3′；下游5′-ATACCACCCAGGGCATCA-3′。PCR 擴增反應條件為：94℃預變性 5 min，94℃變性 30 s，55～59℃退火 30 s，72℃延伸 1 min，共 35個循環，最后 72℃后延伸 10 min。取 20 μL的 PCR產物經 AmpliTaq DNA聚合酶熒光標記測序試劑盒（Big Dye Terminator Cycle Sequencing Ready Reaction Kit）純化，內引物擴增，采用ABI PRISM 377-96DNA測序儀檢測，采用Chromas軟件讀取基因型。

1.3 統計分析 全部數據資料采用SPSS 11.0軟件進行管理和分析，組間差異采用t檢驗。設定雙側檢驗顯著性水平為P＜0.05。

2 結果

2.1 阿立哌唑與利培酮治療組間的臨床療效比較 阿立哌唑與利培酮治療組療前PANSS總分、治療8周后PANSS總分及其減分率比較無統計學意義（t＝0.79；t＝1.60；t＝1.89，均P＞0.05），治療8周阿立哌唑組臨床痊愈21例、顯著進步19例、進步12例、無效8例，PANSS減分率（59.79±23.48）％，有效率為86.7％，利培酮組臨床痊愈20例、顯著進步18例、進步15例、無效7例，利培酮組PANSS減分率（63.30±22.66）％，有效率為88.3％。兩組比較差異無統計學意義，見表1。

2.2 阿立哌唑與利培酮治療組間治療前后血漿PRL水平比較 治療前阿立哌唑與利培酮治療組間血漿PRL水平（ng／mL）比較差異無統計學意義（t＝1.25，P＞0.05）；藥物治療8周后利培酮組PRL水平升高了（26.92±9.48）ng／mL，阿立哌唑治療8周后患者血漿PRL水平不僅沒有升高，反而有所下降（－25.25±8.07）ng／mL；治療后血漿PRL水平（ng／mL）兩組間差異有顯著統計學意義（t＝5.86，P＜0.05）；其變化值兩組間差異有顯著統計學意義（t＝4.59，P＜0.05），見表1。

2.3 阿立哌唑和利培酮治療前后對女性患者月經周期、泌乳及體重的影響 阿立哌唑治療組60例女性精神分裂癥患者中有4例（6.7％）出現月經紊亂，而利培酮治療組60例女性患者中有14例（23.3％）出現月經紊亂或泌乳，兩組比較差異有統計學意義（χ2＝6.54，P＜0.05）。阿立哌唑與利培酮治療組間體重變化值差異有統計學意義（t＝3.17，P＜0.05）。

2.4 阿立哌唑與利培酮治療8周療效、血漿PRL水平變化與DRD3基因Ser9Gly的關聯分析DRD3基因Ser9Gly多態性基因型在阿立哌唑與利培酮治療組的分布頻率均符合Hardy-Weinberg定律（P＞0.05）。兩種藥物治療8周后PANSS減分率與DRD3基因Ser9Gly多態性差異無統計學意義。阿立哌唑組血漿催乳素水平變化與DRD3基因多態性關聯無統計學意義（t＝0.286，P＞0.05），見表2。利培酮組血漿催乳素水平增加與DRD3基因多態性關聯差異有統計學意義（t＝6.72，P＜0.05），見表 3。

3 討論

利培酮與阿立哌唑均為目前治療精神分裂癥的一線用藥。利培酮與多巴胺D2受體和五羥色胺5-HT2受體有很高的親和力，屬于D2／5-HT2A受體平衡拮抗劑［4］。而阿立哌唑與D2、D3和5-HT1A和5-HT2A受體有很高的親和力，可能是通過對D2和5-HT1A受體的部分激動作用及對5-HT2A受體的拮抗作用來產生抗精神病作用［5－6］。既往也有文獻提示，經典抗精神病藥如氯丙嗪等，由于在阻斷中腦－邊緣系統和中腦－皮質多巴胺通路D2受體的同時，還阻斷了漏斗－結節多巴胺通路，故不僅可產生抗精神病效應，還有可能刺激PRL大量分泌，引起血中PRL水平升高。而大多數非典型抗精神病藥如奧氮平等，由于更加特異性的阻斷中腦－邊緣系統和中腦－皮質通路，對漏斗－結節通路阻斷作用相對較輕，故一般不引起明顯的高催乳素血癥。而利培酮則由于存在受體選擇性作用不同，可引起明顯的血PRL水平升高［7］。也有人認為可能有某些潛在因素直接作用于垂體泌乳細胞導致血PRL水平升高［1］。

表1 阿立哌唑與利培酮組治療前后PANSS總分，PANSS減分率（％）及治療前后血漿PRL水平比較

表2 阿立哌唑組治療8周療效、血漿PRL水平變化與DRD3基因Ser9Gly的關聯分析

Gagliano等報道精神分裂癥患者血漿PRL水平變化與利培酮及其代謝產物9－羥利培酮的血藥濃度無關聯［8］。Troost等研究發現，利培酮治療前后血漿PRL水平變化與9－羥利培酮的血藥濃度相關，但與利培酮血藥濃度無關［9］。Duval等報道利培酮治療前后血漿PRL水平變化與利培酮和9－羥利培酮的血藥濃度相關，但與治療前后患者的體重變化無關［10］。上述研究的差異可能與不同種族的生物學背景差異、藥物治療劑量、療程以及所選患者臨床特征等因素不同有關。

本研究結果顯示，與利培酮相比，阿立哌唑治療女性首發精神分裂癥患者的療效基本相當。這與國內外一些研究結論基本一致［11－14］。同時，本研究結果還顯示，利培酮治療8周后，女性首發精神分裂癥患者血漿PRL水平呈明顯上升趨勢，而阿立哌唑對女性患者并不引起顯著血漿PRL水平升高。利培酮治療組出現泌乳和月經紊亂者多于阿立哌唑治療組。此外，與阿立哌唑相比，利培酮治療8周后患者體重明顯增加。上述結論均與多數國內外研究結論基本一致［1，8，12，13］。

DRD3基因位于染色體3q13.3區內，其第一外顯子的第9密碼子存在A→G的單核苷酸置換多態性，導致DRD3的N端細胞外區域的絲氨酸（Ser）被甘氨酸（Gly）替換，成為 Ser9Gly 多態性（dbSNP庫編碼為rs6280）。Lundstrom等采用注射用重組人促紅素（CHO）細胞模型進行多態性表達，結果發現，不同基因型（Gly／Gly，Ser／Gly，Ser／Ser）編碼的DRD3受體與多巴胺神經遞質的親和力有顯著差異：Gly／Gly純合子基因型編碼的DRD3與多巴胺的親和力顯著高于Ser／Gly雜合子及Ser／Ser純合子［2］。究其原因可能與有化學極性絲氨酸（Ser）被無極性的甘氨酸（Gly）替換后，引起了DRD3蛋白質的三級結構發生變化。

Yasui-Furukori等對174例日本精神分裂癥患者（68例男性，106例女性）接受利培酮藥物治療4周后進行血漿PRL水平及DRD2，DRD3，DRD4及兒茶酚-O-甲基轉移酶（COMT）共4個候選基因的5個多態性位點進行檢測，結果發現，利培酮治療4周后血漿PRL水平變化與DRD3基因Ser9Gly多態性關聯［15］。本研究結果顯示，利培酮致血漿PRL水平變化與DRD3基因Ser9Gly多態性有關聯，進一步支持了DRD3在利培酮治療所致催乳素變化的關系。而阿立哌唑可能由于其多受體（D2，D3，5-HT1A）作用機制，從而降低了其引起血漿PRL水平升高的風險。本研究關于DRD3基因Ser9Gly多態性與利培酮治療所致血漿PRL升高關聯的研究結果還需要在不同人群中擴大樣本量進一步驗證。關于利培酮所致血漿PRL水平升高的神經內分泌改變機制及其臨床后果我們還會開展進一步的深入研究。另外，關于利培酮治療導致血漿PRL水平變化與藥物治療劑量的研究結論至今不一，我們還將針對利培酮藥物治療劑量與利培酮治療導致血漿PRL水平變化進行驗證。

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