總額預(yù)付下的醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診拒付費(fèi)用管理

■ 孫晶晶 孫樹(shù)學(xué) 魏俊麗 趙冠宏

2011年北京市16個(gè)區(qū)縣約45萬(wàn)名公費(fèi)醫(yī)療人員統(tǒng)一納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度［1］，根據(jù)《北京市“十二五”時(shí)期社會(huì)保障發(fā)展規(guī)劃》，2012年市屬公費(fèi)醫(yī)療人員約22萬(wàn)人納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度［2］。隨著北京市醫(yī)療保險(xiǎn)患者范圍的不斷擴(kuò)大，醫(yī)保基金的支付壓力和運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)隨之增加。如何控制醫(yī)保費(fèi)用的大幅增長(zhǎng)，合理使用有限的醫(yī)療資源，保障醫(yī)保基金安全已成為目前亟待解決的問(wèn)題。北京市人力資源和社會(huì)保障局于2011年3月起開(kāi)始對(duì)違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行網(wǎng)上通報(bào)拒付，通過(guò)加強(qiáng)費(fèi)用管理來(lái)控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。

2011年下半年我院開(kāi)始試行醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)付改革試點(diǎn)，北京市醫(yī)療保險(xiǎn)基金定額向我院支付費(fèi)用，對(duì)超定額指標(biāo)的費(fèi)用由醫(yī)院與醫(yī)療保險(xiǎn)基金按比例分擔(dān)。因此在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的情況下，合理使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金，完成定額管理指標(biāo)，減少不合理費(fèi)用拒付變得更加重要。同時(shí)，我院于2012年7月1日開(kāi)始試行“醫(yī)藥分開(kāi)”試點(diǎn)改革，試點(diǎn)后醫(yī)院取消了藥品加成收益。新的改革切斷了醫(yī)院收入與藥品銷(xiāo)售之間的利益關(guān)系，開(kāi)藥無(wú)法增加醫(yī)院的收益，一旦發(fā)生拒付費(fèi)用，醫(yī)院的損失較前將更加嚴(yán)重。我院通過(guò)分析醫(yī)保費(fèi)用拒付原因，積極采取管理措施，并對(duì)運(yùn)行過(guò)程中取得的成效及出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行探討。

1 拒付費(fèi)用原因分析

1.1 醫(yī)務(wù)人員工作強(qiáng)度大

我院作為綜合性醫(yī)院，日均門(mén)診量超過(guò)7000人次，醫(yī)生接診量多，工作強(qiáng)度大。超負(fù)荷的工作強(qiáng)度使醫(yī)生無(wú)法準(zhǔn)確核實(shí)每位患者的歷次就醫(yī)情況，難以做到精準(zhǔn)計(jì)算患者的剩余藥品量，造成累計(jì)開(kāi)藥超量；在急診危重患者搶救過(guò)程中，時(shí)間就是生命，醫(yī)生忙于搶救患者，造成診斷填寫(xiě)不全，如果事后診斷補(bǔ)記不及時(shí)則導(dǎo)致部分藥品缺少診斷支持，造成醫(yī)保費(fèi)用拒付。

1.2 部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)政策缺乏了解

不同醫(yī)療保險(xiǎn)制度的覆蓋人群、保障水平不同，且政策逐年更新，藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整，對(duì)部分藥品增加醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)適應(yīng)癥限制，生育及計(jì)劃生育費(fèi)用需由生育保險(xiǎn)基金支付。部分醫(yī)生由于對(duì)政策關(guān)注不夠、了解不足，無(wú)法跟上政策形勢(shì)的變化，造成醫(yī)保違規(guī)費(fèi)用的發(fā)生。

1.3 部分經(jīng)驗(yàn)用藥缺乏說(shuō)明書(shū)支持

藥品說(shuō)明書(shū)是指導(dǎo)醫(yī)師用藥療程及用藥量的科學(xué)依據(jù)，但疾病是動(dòng)態(tài)發(fā)展的，患者之間存在個(gè)體差異，一成不變的治療方法不一定符合病情需要。一些藥物用法用量是專(zhuān)家在多年的臨床工作中總結(jié)，并已在各自專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域的交流中形成共識(shí)，在行業(yè)指南中得到推薦。但由于藥品說(shuō)明書(shū)未及時(shí)更新，不能跟上最新國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展，致使有效的治療方法得不到醫(yī)保支持，反而造成醫(yī)保基金拒付費(fèi)用。

1.4 與政策相悖的患者特殊需求

根據(jù)衛(wèi)生部《處方管理辦法》及人社局文件規(guī)定，患高血壓、糖尿病等十種大病可開(kāi)具一個(gè)月療程用量，其他處方一般不得超過(guò)7天用量。在臨床工作中，非十種大病的慢性病患者出差或暫離常住城市要求超量開(kāi)藥，醫(yī)生按相關(guān)規(guī)定開(kāi)具的處方無(wú)法滿(mǎn)足患者用藥需要，容易引發(fā)醫(yī)患糾紛。部分醫(yī)生為了避免矛盾激化，違反醫(yī)政及醫(yī)保政策規(guī)定超量開(kāi)藥。為了杜絕騙保及倒賣(mài)藥品行為，醫(yī)保規(guī)定患者提前開(kāi)藥不能超過(guò)5天，但一些老年患者所患疾病較多，目前藥品規(guī)格尚未統(tǒng)一，一次就醫(yī)往往無(wú)法開(kāi)齊所需全部藥物，醫(yī)生考慮部分老年患者行動(dòng)不便，從而提前超過(guò)5天開(kāi)藥。

2 拒付費(fèi)用的管理措施

2.1 制定相關(guān)管理規(guī)定 加強(qiáng)科室政策培訓(xùn)

我院醫(yī)保辦根據(jù)北京市人力資源和社會(huì)保障局文件精神，結(jié)合《處方管理辦法》及醫(yī)院實(shí)際情況制定了《門(mén)急診醫(yī)保費(fèi)用拒付管理規(guī)定》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《規(guī)定》），并根據(jù)試行結(jié)果進(jìn)行多次修改，以增強(qiáng)其合理性。《規(guī)定》明確了醫(yī)保拒付管理范圍、管理細(xì)則、管理程序以及相關(guān)處罰辦法。同時(shí)為了進(jìn)一步增強(qiáng)科室對(duì)拒付費(fèi)用管理的意識(shí)，醫(yī)院多途徑、多方式加強(qiáng)科室門(mén)診拒付費(fèi)用管理：醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)部多次召開(kāi)以拒付管理為專(zhuān)題的門(mén)急診組長(zhǎng)會(huì)，將醫(yī)院的拒付情況向科室進(jìn)行傳達(dá)，對(duì)主要的拒付問(wèn)題進(jìn)行分析；按月度通過(guò)郵件的方式對(duì)科室當(dāng)月拒付情況及出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行反饋，對(duì)問(wèn)題嚴(yán)重的科室進(jìn)行單獨(dú)培訓(xùn)，對(duì)于拒付頻次較高的醫(yī)生進(jìn)行約談。

2.2 及時(shí)更新計(jì)算機(jī)程序 完善系統(tǒng)醫(yī)保提示

通過(guò)對(duì)拒付費(fèi)用進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)“超醫(yī)保適應(yīng)癥”、“累計(jì)開(kāi)藥超量”、“單次開(kāi)藥超量”為我院主要拒付原因。經(jīng)與責(zé)任醫(yī)生充分溝通，了解臨床操作中的實(shí)際困難后，經(jīng)醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)部、信息中心多次協(xié)商要求醫(yī)院信息系統(tǒng)開(kāi)發(fā)商將復(fù)雜多變的醫(yī)保政策整合至醫(yī)生工作站，在醫(yī)生工作站中增加多種提示框，包括超量開(kāi)藥提示、提前開(kāi)藥警示、藥物療程自動(dòng)計(jì)算等，使醫(yī)生及時(shí)了解政策變化，減少違規(guī)拒付行為的發(fā)生。

2.3 加強(qiáng)患者宣傳引導(dǎo) 爭(zhēng)取理解與支持

市醫(yī)保中心加強(qiáng)拒付管理，醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策，對(duì)保障醫(yī)保基金安全，提高基金使用效率具有重要意義，但也在一定程度上增加了患者就診頻次。同時(shí)，由于醫(yī)保政策缺乏人性化執(zhí)行空間，使醫(yī)患關(guān)系受到一定影響。為了爭(zhēng)取患者理解與配合，我院通過(guò)網(wǎng)絡(luò)宣傳、電話咨詢(xún)、醫(yī)保辦、客戶(hù)服務(wù)中心現(xiàn)場(chǎng)講解以及發(fā)放宣傳資料、張貼宣傳展板等多種方式向前來(lái)就醫(yī)的患者進(jìn)行政策宣傳，對(duì)患者提出的問(wèn)題進(jìn)行耐心解答，爭(zhēng)取患者理解和支持，提高其對(duì)醫(yī)院服務(wù)的滿(mǎn)意度。

2.4 完善績(jī)效考核措施 充分發(fā)揮約束作用

根據(jù)我院《規(guī)定》，拒付費(fèi)用經(jīng)核實(shí)后落實(shí)至具體責(zé)任科室、責(zé)任人。為了促使科室重視拒付費(fèi)用管理，我院將拒付費(fèi)用作為科室年度考核的單項(xiàng)否決指標(biāo)，如果年度拒付費(fèi)用扣分超過(guò)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，則取消科室年度評(píng)優(yōu)資格。此外，我院還將拒付費(fèi)用納入科主任績(jī)效考核體系，以拒付費(fèi)用比（當(dāng)月拒付費(fèi)用/當(dāng)月門(mén)診總費(fèi)用）、拒付人次比（當(dāng)月拒付人次/當(dāng)月門(mén)診總?cè)舜危?dāng)月拒付費(fèi)用占比（當(dāng)月拒付費(fèi)用/當(dāng)月全院拒付總費(fèi)用）、當(dāng)月拒付人次占比（當(dāng)月拒付人次/當(dāng)月全院拒付總?cè)舜危┳鳛橹饕己酥笜?biāo)，各占5分，并根據(jù)2011下半年的拒付費(fèi)用進(jìn)行測(cè)算，確定評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)月扣分累計(jì)大于15分時(shí)扣除科主任當(dāng)月津貼。

2.5 結(jié)合總額預(yù)付試點(diǎn) 納入考核管理指標(biāo)

作為北京市總額預(yù)付改革首批試點(diǎn)醫(yī)院，我院自2011年下半年起試行總額預(yù)付，試點(diǎn)期間醫(yī)院加強(qiáng)對(duì)各科室醫(yī)保費(fèi)用總額及次均費(fèi)用、自費(fèi)比例等指標(biāo)進(jìn)行考核。如果科室發(fā)生拒付費(fèi)用則從該科室當(dāng)月費(fèi)用總額中扣除拒付費(fèi)用，并將拒付費(fèi)用與科室績(jī)效考核指標(biāo)掛鉤，促使科室加強(qiáng)對(duì)拒付費(fèi)用的控制。

3 運(yùn)行過(guò)程中取得的成效

3.1 拒付費(fèi)用明顯降低 保障總額預(yù)付順利進(jìn)行

北京市醫(yī)保中心于2011年4月加強(qiáng)拒付費(fèi)用管理，同年4～6月我院共拒付費(fèi)用15萬(wàn)元。在接到拒付反饋后，我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，指示相關(guān)部門(mén)分析原因，制定整改措施，通過(guò)一系列的努力，我院在試行總額預(yù)付半年期間，拒付費(fèi)用已降低至9萬(wàn)元，不合理費(fèi)用明顯減少（圖1、圖2），保障了預(yù)付基金的合理運(yùn)用，有效地配合了總額預(yù)付付費(fèi)改革制度的順利進(jìn)行。

3.2 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)政及醫(yī)保規(guī)定增強(qiáng)醫(yī)保基金安全保障意識(shí)

通過(guò)多次培訓(xùn)讓醫(yī)務(wù)人員更加理解醫(yī)保基金的用途，并增強(qiáng)對(duì)醫(yī)保基金的保障意識(shí)。醫(yī)院是醫(yī)療服務(wù)的提供者，同時(shí)又是政府舉辦公益性醫(yī)療事業(yè)的主要“載體”［3］。承擔(dān)著提供醫(yī)療服務(wù)和控制醫(yī)療費(fèi)用的雙重任務(wù)［4］。醫(yī)保基金是患者的“救命錢(qián)”，是保障廣大居民基本醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用。醫(yī)生是保障醫(yī)保基金安全的第一道防線，也是最重要的防線。通過(guò)管理及講解，醫(yī)生的保障意識(shí)增強(qiáng)，出診時(shí)認(rèn)真核對(duì)患者身份，有效遏制了部分人員騙保行為。

圖1 2011年3月—2012年4月門(mén)診醫(yī)保拒付人次月度趨勢(shì)圖

圖2 2011年3月—2012年4月門(mén)診醫(yī)保拒付費(fèi)用月度趨勢(shì)圖

3.3 促進(jìn)醫(yī)療行為規(guī)范 保障醫(yī)保基金的合理使用

在付費(fèi)改革試點(diǎn)階段，我院通過(guò)將拒付費(fèi)用落實(shí)到科室和醫(yī)生、將醫(yī)生違規(guī)行為記入醫(yī)保考核檔案等機(jī)制促使科室加強(qiáng)醫(yī)療管理，醫(yī)生自覺(jué)規(guī)范醫(yī)療行為。同時(shí)結(jié)合衛(wèi)生部開(kāi)展的規(guī)范抗生素使用專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)，使門(mén)診醫(yī)生按照“合理用藥、合理檢查、合理治療”的原則開(kāi)展診療活動(dòng)，醫(yī)保患者次均費(fèi)用同比有所下降，醫(yī)保基金的合理使用水平不斷提高。

4 目前及亟待解決的問(wèn)題

4.1 藥品包裝不一致 增加患者就診頻次

目前醫(yī)院藥品來(lái)源于多個(gè)廠家，藥品的包裝不同，用藥療程也不同，患多種慢性病的患者一次就診往往難以開(kāi)齊治療所需藥品，造成一月內(nèi)多次就診開(kāi)藥的現(xiàn)象。這一方面增加患者就診經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，另一方面也增加了醫(yī)院接診壓力，在政策規(guī)定和人性化服務(wù)之間面臨兩難選擇。如何規(guī)范統(tǒng)一藥品包裝，減輕患者就診負(fù)擔(dān)，提高患者滿(mǎn)意度，是政府有關(guān)部門(mén)和醫(yī)院需共同面對(duì)的問(wèn)題。

4.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)間未聯(lián)網(wǎng) 惡意跨院開(kāi)藥無(wú)法攔截

目前，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)間信息系統(tǒng)未進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)，對(duì)于部分患者隱瞞外院就醫(yī)經(jīng)歷，惡意違規(guī)開(kāi)藥行為，無(wú)法及時(shí)采取應(yīng)對(duì)措施，造成醫(yī)保基金的不合理使用。通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的信息共享、互通互聯(lián)，可以減少患者重復(fù)就醫(yī)、惡意跨院開(kāi)藥等行為，在保證醫(yī)保基金合理使用的同時(shí)，可以在一定程度上降低醫(yī)院服務(wù)壓力。

4.3 實(shí)名制就醫(yī)缺乏鑒別手段

部分騙保人員在就診過(guò)程中，出示虛假診斷證明、化驗(yàn)單、影像報(bào)告。由于門(mén)診患者多，醫(yī)生無(wú)法做到逐一核實(shí)，造成非實(shí)名制就醫(yī)。通過(guò)何種手段準(zhǔn)確核實(shí)患者身份及其所患疾病，仍是醫(yī)保中心及醫(yī)療機(jī)構(gòu)亟待共同努力解決的問(wèn)題。

和諧的醫(yī)保門(mén)診費(fèi)用管理需要醫(yī)、保、患三方共同努力，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要虛心接受醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的審核、指導(dǎo)；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立定期或年終溝通對(duì)話機(jī)制，聽(tīng)取臨床醫(yī)生的意見(jiàn)［5］。同時(shí)雙方共同加強(qiáng)對(duì)患者的宣傳，減少不合理費(fèi)用的發(fā)生，才能保證醫(yī)保基金的運(yùn)行安全。

［1］袁京.2011年起本市公費(fèi)醫(yī)療人員將納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)［N］.北京日?qǐng)?bào)，2010-12-22［2012-06-16］.http://zhengwu.beijing.gov.cn/bmfu/bmts/t1145375.htm．

［2］袁京.2012年北京市級(jí)公務(wù)員公費(fèi)醫(yī)療入醫(yī)保［N］.北京日?qǐng)?bào)，2011-12-23［2012-06-16］.http://www.gov.cn/fwxx/jk/2011-12/23/content_2027636.htm.

［3］朱夫，萬(wàn)祥波，丁旭輝.論新形勢(shì)下醫(yī)院醫(yī)改與醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)系［J］.中華醫(yī)院管理，2005，25（9）：588-591．

［4］雷曉明.醫(yī)保對(duì)醫(yī)院生存的挑戰(zhàn)與應(yīng)采取的對(duì)策［J］.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2004，23（6）：22-23.

［5］中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)保管理分會(huì)課題組.醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用拒付問(wèn)題的調(diào)查分析［J］.中國(guó)醫(yī)院，2010，14（2）：2-5.

趙冠宏：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室主任，主任醫(yī)師。

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