醫(yī)院評審主體模式的探討

■ 陳 曄 尹 暢 馬麗平

1 海外醫(yī)院評審主體模式概況

從世界范圍來看，美國、加拿大、澳大利亞、英國、德國、日本、泰國、我國臺灣、巴西和南非這10個國家（地區(qū)）的醫(yī)院評審工作開展的較為成熟，各有特色，在當(dāng)?shù)鼐哂幸欢ù硇裕时疚膹尼t(yī)院評審的起源、承擔(dān)機(jī)構(gòu)（開展項(xiàng)目）、機(jī)構(gòu)性質(zhì)、籌資模式和管理模式這幾個方面對其評審主體進(jìn)行了總結(jié)，詳見表1。

從這10個國家（地區(qū)）的文獻(xiàn)對比中可以看出，除英國、德國和巴西（資料不全）之外，所有國家（地區(qū)）的醫(yī)院評審都采用了獨(dú)立的、非政府、非營利性質(zhì)的主體模式。而在這些國家（地區(qū)）中，除美國的醫(yī)院評審和衛(wèi)生行政部門沒有關(guān)系，是純自由的和市場化的之外，其他國家（地區(qū)）的評審工作均要在衛(wèi)生行政部門的委托下進(jìn)行。英國和德國分別采用政府作為評審主體以及營利性質(zhì)的公司作為評審主體的模式。

評審機(jī)構(gòu)的籌資渠道有政府預(yù)算，如英國、巴西；有營利性評審收費(fèi)，如德國；有非營利性的評審收費(fèi)和捐款，如南非、日本。

管理模式以理事會居多，如美國、德國、澳大利亞和南非。理事會多由行業(yè)學(xué)（協(xié)）會、保險公司、科研機(jī)構(gòu)、消費(fèi)者代表等利益相關(guān)方組成。政府作為評審主體的國家相應(yīng)的采用行政管理的模式開展評審工作，如英國。

2 國外醫(yī)院評審主體模式分析

國內(nèi)外的醫(yī)院評審機(jī)構(gòu)，無外乎三種類型：完全獨(dú)立的醫(yī)院評審機(jī)構(gòu)，如美國、德國；受政府委托的“第三方”醫(yī)院評審機(jī)構(gòu)，如泰國；衛(wèi)生行政部門承擔(dān)評審工作，如英國［17］。

2.1 以獨(dú)立的第三方作為評審主體

這種模式是目前被采用最廣泛的方式。首先作為第三方，其評審無論是著重于醫(yī)院績效或者患者安全都不容易受到利益或行政指令的影響，更能夠代表公眾權(quán)益，評審結(jié)果的公信力比較高。其次，承擔(dān)評審任務(wù)的多為科研機(jī)構(gòu)或?qū)I(yè)的學(xué)術(shù)團(tuán)體，能夠?yàn)樵u審提供必要的技術(shù)支撐，從根本上保障評審的科學(xué)性。再次，其評審目標(biāo)多為促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量的提高，評審結(jié)果不具有處罰性，醫(yī)院易于配合和接受，有利于保障評審的真實(shí)性。

表1 各國（地區(qū)）評審主體模式比較

如果是非營利性質(zhì)的機(jī)構(gòu)，其資金來源和儲備不充足，可能會對評審工作造成一定影響。如JCAHO的國際部開展的許多海外項(xiàng)目中可能存在著放寬評審標(biāo)準(zhǔn)以吸引更多醫(yī)院參加評審的問題。由于其資金很多來源于商業(yè)提供者和保險公司的捐助，可能會對其構(gòu)成一定影響。而且學(xué)術(shù)團(tuán)體中許多參與評審的專家均同時在各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)任職，因此如何制定合理的評審制度規(guī)避評審員人為的偏向性，真正保證第三方的公正和公平，是一直都在探討和研究的問題。如果是營利性質(zhì)的機(jī)構(gòu)，其本身具有的營利性質(zhì)可能會對評審結(jié)果造成影響，從而導(dǎo)致評審公信力的下降。

2.2 受政府委托的“第三方”作為評審主體

這種由政府委托第三方機(jī)構(gòu)承擔(dān)的模式有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢。第一，引入第三方對醫(yī)院進(jìn)行評審和監(jiān)督，能夠更好地保證評審的公平性，同時受政府委托又使得評審具有很高的權(quán)威性；第二，建立了實(shí)體機(jī)構(gòu)，無論從組織機(jī)構(gòu)還是人員上都能對評審工作的長期穩(wěn)定開展進(jìn)行保障；第三，將政府從繁瑣的技術(shù)工作中抽離出來，使其能夠真正地利用醫(yī)院評審的工具對醫(yī)院的整體績效進(jìn)行監(jiān)督和管理；第四，第三方組織是一個專業(yè)化的組織，它具有專業(yè)化的醫(yī)院評審隊(duì)伍，這不僅有助于醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)設(shè)計，而且有助于評審結(jié)果的準(zhǔn)確性和咨詢服務(wù)的規(guī)范性［17］。

但是，一般來講，在這種模式下評審辦法的制定、評審標(biāo)準(zhǔn)的更迭、評審員的任免、評審結(jié)果的發(fā)布都需要經(jīng)過政府批準(zhǔn)，管理的層級多，制定和審批的周期長，不利于評審辦法和標(biāo)準(zhǔn)的及時更新。評審標(biāo)準(zhǔn)的制定亦會受到當(dāng)時衛(wèi)生政策的影響，可能會引起重點(diǎn)內(nèi)容的變化，影響評審標(biāo)準(zhǔn)的延續(xù)性。評審結(jié)果也可能會受到行政指令的干涉，而降低其科學(xué)性、公平性和可比性。

2.3 以政府作為評審主體

政府的重視和參與對于一個經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)或評審開展較晚的國家（地區(qū)）評審工作的開展非常重要。政府擁有在短時間內(nèi)調(diào)動優(yōu)勢資源的能力，可以迅速有力地將評審工作開展起來。而且政府作為主導(dǎo)機(jī)構(gòu)可以更好的把控評審的引導(dǎo)方向，可以在支付程序中優(yōu)先選擇通過評審的項(xiàng)目，并將評審作為促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的工具更好地利用。

評審工作專業(yè)復(fù)雜、細(xì)致繁瑣，需要有大量的人力支持，一般的政府機(jī)構(gòu)的人員配置難以達(dá)到日常評審工作的需求。如果采取臨時組建專家組的方式，又會引起一系列的問題，如評審員不固定，評審的隨機(jī)性大，質(zhì)量難以保證。而且公立醫(yī)院一般都?xì)w屬政府管理，再由政府組織評價難以保證其公正性。政府評價的結(jié)果往往又和醫(yī)院的人財物的配置掛鉤，容易出現(xiàn)醫(yī)院弄虛作假的現(xiàn)象。政府的換屆選舉也會影響到醫(yī)院評審重點(diǎn)關(guān)注領(lǐng)域的持續(xù)和穩(wěn)定。

3 我國醫(yī)院評審主體模式概況

從1989年開始，我國的醫(yī)院評審工作走過了20余年的歷程。在第一周期全國范圍內(nèi)的醫(yī)院評審中，我國主要采用了衛(wèi)生行政部門主導(dǎo)的評審主體模式，即由衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)評審的組織和領(lǐng)導(dǎo)，部、省（自治區(qū)、直轄市）、設(shè)區(qū)的市（地區(qū)）、縣（區(qū)、市）四級衛(wèi)生行政部門各自成立各級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審委員會［20］具體進(jìn)行評審工作。各級評審委員會均為虛設(shè)機(jī)構(gòu)，主要由相關(guān)專家組成，這些專家多為醫(yī)院的工作人員，平時在醫(yī)院工作，評審時受衛(wèi)生行政部門委托進(jìn)行評審工作。經(jīng)過10年的實(shí)踐，這種模式的評審工作被暫停。究其原因，除了評審本身在方法和標(biāo)準(zhǔn)中存在的缺陷之外，還和衛(wèi)生行政部門主導(dǎo)的評審主體模式相關(guān)。我國的醫(yī)療機(jī)構(gòu)絕大部分都是公立機(jī)構(gòu)，由衛(wèi)生部進(jìn)行評審就會存在“既是運(yùn)動員，又是裁判員”之嫌，缺乏其他利益相關(guān)部門的監(jiān)督，所以難以保證其公平公正。而且醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審委員會是虛設(shè)機(jī)構(gòu)，評審員不固定，難以保證其對標(biāo)準(zhǔn)把握的一致性和開展工作的穩(wěn)定性，進(jìn)而對評審質(zhì)量造成影響。

在衛(wèi)生部主要醫(yī)院評審工作暫停之后，部分省市仍進(jìn)行醫(yī)院評審工作，例如浙江省。而江蘇省用基本現(xiàn)代化醫(yī)院建設(shè)代替醫(yī)院評審，但依然是衛(wèi)生行政部門作為醫(yī)院評審主體。2008年海南成立了“海南省醫(yī)院評鑒暨醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管中心”，該中心不具有法人資格，組建監(jiān)管中心的決策是由省衛(wèi)生廳做出的，其設(shè)施設(shè)備和運(yùn)行費(fèi)用由省衛(wèi)生廳承擔(dān)，衛(wèi)生行政部門對監(jiān)管中心實(shí)施科層制管理方式［21］。2009年上海市衛(wèi)生局對醫(yī)院評審組織進(jìn)行了進(jìn)一步的探討，委托上海市醫(yī)院協(xié)會組建上海市醫(yī)院綜合評價（評審）中心，具體負(fù)責(zé)醫(yī)院評審工作［22］。中心在上海市醫(yī)院綜合評價（評審）委員會和辦公室的領(lǐng)導(dǎo)下，有10名專職人員［23］，實(shí)質(zhì)也是衛(wèi)生行政部門對中心實(shí)施科層制管理。這兩個省市只是停留在第三方監(jiān)管，還不是第三方機(jī)構(gòu)評審。但第三方監(jiān)管和政府委托第三方機(jī)構(gòu)評審具有類似的職能和優(yōu)勢。

2011年，衛(wèi)生部在發(fā)布的《醫(yī)院評審暫行辦法》中明確提出評審組織可以由衛(wèi)生行政部門組建或是受衛(wèi)生行政部門委托的適宜第三方機(jī)構(gòu)，這是從國家政策層面第一次認(rèn)可衛(wèi)生行政部門委托的第三方評審機(jī)構(gòu)。至于衛(wèi)生行政部門委托的第三方評審機(jī)構(gòu)與衛(wèi)生行政部門之間的關(guān)系是隸屬關(guān)系還是合同關(guān)系，有待于進(jìn)一步的探討。

4 我國醫(yī)院評審主體模式探討

2011年衛(wèi)生部相繼發(fā)布《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)院評審暫行辦法》和《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》等文件，預(yù)示著中國醫(yī)院評審進(jìn)入常態(tài)化進(jìn)程，因此需要對醫(yī)院評審長效機(jī)制進(jìn)行研究。醫(yī)院評審主體模式是醫(yī)院評審長效機(jī)制的主要影響因素之一。

目前衛(wèi)生部在衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所設(shè)有衛(wèi)生部醫(yī)院評價評審項(xiàng)目辦公室，辦公室在衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司領(lǐng)導(dǎo)下工作，專職人員少，承擔(dān)組織起草各級各類醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)以及相關(guān)信息監(jiān)測等職能，衛(wèi)生部對辦公室的管理是科層制管理。面對全國的醫(yī)院評審工作，需要做的工作很多，專業(yè)性要求高，不僅需要專業(yè)組織開展醫(yī)院評審工作的政策研究、制度設(shè)計、標(biāo)準(zhǔn)制定和修訂，同時需要一個專業(yè)組織負(fù)責(zé)對醫(yī)院迎接評審，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全提供咨詢輔導(dǎo)服務(wù)，以確保醫(yī)院評審的長效機(jī)制。因此建議借鑒國外大部分國家（地區(qū)）的模式建立非政府、非營利性的第三方評審機(jī)構(gòu)，建立國家醫(yī)院評審研究院或研究所，在衛(wèi)生部的指導(dǎo)、監(jiān)督下承擔(dān)以上這些職能。作為政府服務(wù)的公共實(shí)體，對政府負(fù)責(zé)，由政府籌資，這是行政改革的一個趨勢。西方國家20世紀(jì)90年代行政改革的一個基本主題就是以“決策”與“執(zhí)行”相分離原則，推行“執(zhí)行機(jī)構(gòu)”化改革［24］。衛(wèi)生行政部門和國家醫(yī)院評審研究院（所）機(jī)構(gòu)不是隸屬關(guān)系，轉(zhuǎn)為契約關(guān)系，對它進(jìn)行監(jiān)督，衛(wèi)生行政部門主要發(fā)揮決策作用。

各省衛(wèi)生行政部門在此次醫(yī)院評審工作中多數(shù)成立了醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組，衛(wèi)生廳醫(yī)管處設(shè)立辦公室，組建醫(yī)院評審專家委員會，負(fù)責(zé)醫(yī)院評審的具體實(shí)施，與第一周期評審工作的組織架構(gòu)基本一致。只有上海市衛(wèi)生局組建了上海市醫(yī)院綜合評價（評審）中心具體負(fù)責(zé)醫(yī)院評審實(shí)施，以“第三方監(jiān)管”模式探索醫(yī)院評審的不同主體模式。經(jīng)過兩年多的運(yùn)行，初顯成效，提高了評審效率，減少了行政影響，規(guī)范了評審工作，增加了評審結(jié)果的公信力。我國幅員廣闊，各地經(jīng)濟(jì)文化差異較大，政府決策能力和執(zhí)行能力也不盡相同，應(yīng)該根據(jù)各地的具體情況，探索符合本地區(qū)的醫(yī)院評審主體模式。

醫(yī)院評審組織的籌資是保證醫(yī)院評審組織正常運(yùn)行的另一個關(guān)鍵因素。在1995年衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審辦法》第四十四條規(guī)定：“申請評審的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向評審委員會繳納評審費(fèi)，評審費(fèi)只能用于開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審活動的正常支出，評審委員會對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不定期重點(diǎn)檢查不另行收費(fèi)。”但在第一周期這部分評審費(fèi)只是包括評審專家的住宿費(fèi)和專家費(fèi)，不包括醫(yī)院評審委員會運(yùn)營費(fèi)。為了確保醫(yī)院評審工作的長效機(jī)制，醫(yī)院評審組織的籌資可以借鑒國外經(jīng)驗(yàn)，來自捐款或收取包括運(yùn)營費(fèi)在內(nèi)的評審費(fèi)。

為了醫(yī)院評審工作的常態(tài)穩(wěn)定發(fā)展，我們在醫(yī)院評審主體模式上不僅要構(gòu)建評審組織，而且要探索合理的、適合我國國情的籌資渠道來保障評審組織的正常運(yùn)行。

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馬麗平：衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所所長助理兼醫(yī)療服務(wù)評價研究部主任，副研究員。

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