構建抗菌藥物合理使用評價體系

■ 杜廣清 黃愛萍 史錄文

根據衛辦醫政發［2012］32號“衛生部辦公廳關于繼續深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知”，要求，2012年將加大抗菌藥物專項整治工作力度，鞏固和擴大2011年專項整治活動成果。為此，根據2011年衛生部對醫療機構抗菌藥物使用檢查標準及評分辦法和2012年醫療工作要求，本文擬對科學、合理地制定臨床各科室抗菌藥物控制使用的各項指標值方法；建立一套能直觀反映臨床科室抗菌藥物使用的實際情況與達標情況的評價體系，并評價該指標值的適宜性等問題加以論述，以期為落實《2012衛生部辦公廳頒發的抗菌藥物專項整治工作》的各項要求，創造合理用藥的醫療大環境建言獻策。

1 體系指標構成（100分）

根據《處方管理辦法》的規定，處方既包括門診處方也包括醫囑，也就是評價抗菌藥物使用的合理性，需要分別以科室為單位、以醫師個人為單位綜合評價，即對處方藥物遴選、用藥時機、劑量、療程、聯合使用情況、用藥依據、使用比例等方面加以評價。據此，我院根據門診處方指標（20分）、“住院抗菌藥物使用率”完成情況（30分）、“抗菌藥物使用強度”完成情況（30分）、“清潔切口手術預防使用抗菌藥物”情況（10分）、住院患者微生物送檢情況（＞30％，包括限制使用＞50％、特殊使用＞80％）（10分）以上5項指標對臨床科室該類藥物的使用加以評價。其中，處方指標是世界衛生組織/合理用藥國際網絡（WHO/INRUD）的醫療機構用藥指標中的一種，旨在以一種可靠的方式評估醫療機構醫務人員的行為，不考慮采集數據的人，包括：處方使用指標、患者關懷指標，本文研究的百張處方評價是針對處方使用指標而言，包括百張處方評價結果占5分，“門診抗菌藥物使用率”完成指標情況占15分。

2 各科室分解指標制定依據

科學、合理地制定各科室抗菌藥物使用的分解指標值，是抗菌藥物專項整治工作順利進行并做好醫療安全工作的重要保障。為此，我院采取以下步驟制定了各科室的分解指標并順利簽訂了各科的責任書。

首先，根據我院2011年9月-12月各科抗菌藥物使用的實際數據，計算各科室的平均值，將該平均值與2011年指標進行比較，對差別較大的科室重點關注；

其次，根據平均值與衛生部的要求兩者間的差距，按照全院最終完成該指標值的要求，將平均值同比例下降，分解所得各科室的責任指標（權重70％）。

第三，以我院另一醫療區各科室分解指標作為參考（權重20％）；

第四，參考其他同級別醫院相應指標值并每周對抗菌藥物使用情況按2012年初定指標（即2011年9月-12月平均值同比例下降的數據（權重70％），另一醫療區分解指標（權重30％））連續8周監測各科室，對未完成指標科室與科主任溝通并提出整改辦法，同時，每月檢查30份出院病歷、全院25％以上的清潔手術病歷（手術病例數低于4例的全部檢查，高于4例的按照25％比例查）作為依據進行評價，實際情況與指標接近的科室，不做調整；差距較大的科室，通過與科主任協商，并參考其他三甲醫院指標做微調（權重10％）。

最后，得出我院2012年各科室抗菌藥物使用的分解指標。

3 體系各項指標評價

臨床科室醫療覆蓋范圍、抗菌藥物使用量占全院使用量的權重等方面也影響著體系各項指標得分的科學性、合理性。

3.1 各科室各項指標應得分數

根據臨床科室醫療工作范圍不同，科室指標評價得分應參考本科室應得分數和實得分數兩部分內容；根據本院醫療工作要求具體規定如下：

只有門診沒有病房的科室應得20分；

只有病房但無清潔Ⅰ類切口手術的科室應得70分；

只有病房也有清潔Ⅰ類切口手術的科室應得80分；

既有門診也有病房但沒有清潔Ⅰ類切口手術的科室應得90分；

既有門診也有病房且有清潔Ⅰ類切口手術的科室應得100分；

3.2 各科室使用抗菌藥物情況調整系數規定

根據各科室對我院的醫療工作的承擔比例及本科室抗菌藥物使用情況，評價體系評分系數規定如下：

只有門診沒有病房的科室其評價系數為0.9；

只有病房但無清潔Ⅰ類切口手術的科室其評價系數為1.0；

既有門診也有病房但沒有清潔Ⅰ類切口手術的科室其評價系數為1.1；

既有門診也有病房且有清潔Ⅰ類切口手術的科室其評價系數為1.2；

3.3 各科室分解指標完成情況評分

為規范抗菌藥物合理使用，建立更直觀地考查臨床科室對本科室分解指標的完成情況，針對各項指標根據信息檢索結果及處方、病歷審查結果進行評分，對完成指標科室評分，對未完成指標的科室并以未完成超過20％為限加以評分。其具體計分方法如下：

完成指標即達標科室得分計算方法。

實際得分=［1-（科室實際使用率-科室分解指標）/科室分解指標］*該項指標得分

（每月計算得分時，最高不封頂；年終統計時，最高分為該項指標應得滿分）

未完成指標即未達標科室得分計算方法：

實際得分=（1-5*（科室實際使用率-科室分解指標）/科室分解指標］*該項指標得分

（按此方法計算，當實際使用率超過分解指標的120％時，得分即為0，最低為0分）。

“門診抗菌藥物使用率”、“住院抗菌藥物使用率”、“住院抗菌藥物使用強度”、“住院患者微生物送檢情況”完成情況得分按上述公式計算。

3.4 清潔手術預防使用抗菌藥物情況評分

根據每月檢查清潔Ⅰ類切口手術（按25％比例即50份以上）病歷的結果，從清潔手術預防使用抗菌藥物（1）使用比例、（2）品種選擇合理性、（3）用藥時機合理性、（4）使用療程合理性、（5）是否聯合用藥5個方面，對預防使用抗菌藥物評分。

圖1 清潔手術預防使用抗菌藥物評分

按照“衛生部2011年抗菌藥物專項整治工作檢查標準，清潔手術預防使用抗菌藥物情況共占100分，其中清潔手術預防使用抗菌藥物比率低于30％，得分30分，其他各項占70分”。故對以上5個方面我院以10分為滿分進行分解：即清潔手術預防使用抗菌藥物比例占3分、其余各項共占7分。

對預防使用抗菌藥物比例所占3分，按照各科室實際使用比例具體分解為，若預防使用比例≤30％得3分，31％～40％得2分，41％～50％得1分，＞50％不得分。

另外7分即對每份病歷從以上5個方面進行合理性評價，其得分計算方法為：若未使用抗菌藥物，則為合格，記數為1；若使用，再從品種選擇（記數為0.3）、用藥時機（記數為0.2）、使用療程（記數為0.3）、聯合用藥情況（記數為0.2）4個方面進行評價，合理則記相應數值；其得分=各數值之和/總份數*7。

該項最終得分=預防使用比例得分+清潔手術病歷合理性得分，如圖1所示。

4 績效考核示例（以本院某外科為例）

由于該科室為既有門診也有病房且有清潔Ⅰ類切口手術的科室，其得分情況具體見表1.

表1 某科室得分情況

5 討論

此合理使用評價體系的建立，理論上能夠很直觀地反映該科室本年度各項分解指標的完成情況。然而，醫療工作是以臨床為基礎的，受到很多因素的制約和影響，不是簡單地數據的加權平均和求和就可以科學地評價其合理性的。

5.1 評價方法的合理性

我院抗菌藥物合理使用評價體系指標的確立，是依據衛辦醫政發［2012］32號文件的要求制定的，其評分內容包括了整改工作檢查時的各項指標，具有很好的時效性和可執行性；同時，具有指導醫療機構合理使用抗菌藥物的積極作用，如清潔手術預防使用抗菌藥物，由于將該指標分解為幾個部分，醫生在手術過程中更加規范。

5.2 評價方法的缺點和措施

該評價體系分解的指標值是否能滿足臨床實踐的要求，值得商榷。

由于各臨床科室的患者的疾病組成是動態的，所以需要一個相對長的時間。我院目前是以月為評價時段，每月打分，然后在年終匯總分析。這樣的做法具有一定的滯后性。為此，為更好地做好此項工作，本院現已聯合其他醫療機構，開展“多中心臨床合理使用抗菌藥物評價體系及使用比率適宜性研究”科研課題（由紫禁城國際藥師論壇立項）的臨床研究，共同研究確定分解指標的科學的方法。

5.3 針對普遍存在的難以達標的“抗菌藥物使用強度”指標可采取的措施的建議

根據抗菌藥物使用強度公式，即：

使用強度=抗菌藥物消耗量（累積DDD數）*100/同期收治患者人天數（醫療機構抗菌藥物使用強度的考核指標≤40DDD）；

其中：抗菌藥物消耗量（累積DDD數）＝消耗某藥品總量/該藥的DDD值

收治患者人天數=同一抽樣時間段內住院患者總數*同期患者平均住院天數

=住院患者總數*（住院患者占用總床日數/住院患者總數）

=住院患者占用總床日數

目前本院采用出院患者占用總床日數，由此可見，減少抗菌藥物使用強度的措施，包括（1）降低抗菌藥物的使用劑量，劑量的大小應按照感染的嚴重程度（輕、中、重度）使用；（2）降低手術預防用藥的劑量，現各類切口手術預防用藥有劑量偏大的情況存在；（3）降低患者住院期間使用抗菌藥物的療程，可以停藥時一定要及時停藥；（4）抗菌藥物聯合使用除非有指證或確實必要外，可以不聯合使用抗菌藥物的應避免聯合使用；（5）規范抗菌藥物的使用方法。根據說明書的推薦，應一日一次給藥的，勿一日多次給藥。

［1］杜廣清，馬輝，王汝龍.以平均治療日數開展藥物利用動態監測的原理及注意事項［J］.中國醫藥，2009，4（3）：232-233.

［2］杜廣清.抗菌藥物使用強度如何把控［N］.醫藥經濟報，2012-03-16.

黃愛萍：北京朝陽醫院院長助理，研究員。

E-mail：huangaiping2820@163.com