醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用評(píng)價(jià)子系統(tǒng)研究

■ 李樂(lè)波 朱 暉 吳 強(qiáng)

我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用評(píng)價(jià)是以我國(guó)境內(nèi)獨(dú)立核算與經(jīng)營(yíng)的三級(jí)九等醫(yī)院為評(píng)價(jià)對(duì)象，依照科學(xué)的信用等級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，遵循規(guī)范的評(píng)價(jià)程序，采用定性與定量相結(jié)合的評(píng)價(jià)方法，確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)信用等級(jí)的過(guò)程［1］。醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用評(píng)價(jià)結(jié)果是醫(yī)療機(jī)構(gòu)各利益相關(guān)者進(jìn)行關(guān)聯(lián)決策的重要依據(jù)，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我評(píng)價(jià)與逐步改進(jìn)的重要參考。本文就醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用評(píng)價(jià)子系統(tǒng)的建立及應(yīng)用做進(jìn)一步深入的研究。

1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用評(píng)價(jià)體系的不足

信用是整個(gè)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的基石，良好的社會(huì)信用是建立規(guī)范的社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)秩序的保證。信用評(píng)價(jià)由來(lái)已久，目前我國(guó)的信用評(píng)價(jià)體系僅局限于局部的、不完整的分行業(yè)信用評(píng)價(jià)體系，醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用評(píng)價(jià)尚處于起步階段，一套相對(duì)規(guī)范的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系［2］正初步建成。醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用評(píng)價(jià)結(jié)果是醫(yī)療機(jī)構(gòu)各利益相關(guān)者進(jìn)行關(guān)聯(lián)決策的重要依據(jù)，但是不同的利益相關(guān)者出于不同的利益目的，評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用狀況的角度也不同，這就要求建立一套適合于不同使用者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用評(píng)價(jià)子系統(tǒng)。

2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)各利益相關(guān)者的確定

根據(jù)米切爾評(píng)分原則［3］，從層次性（即某一群體與組織的地位層次關(guān)系）、合法性（即某一群體是否被賦有法律上的、道義上的或者特定的對(duì)于組織的索取權(quán)）、緊急性（即某群體的要求能否立即引起組織管理層的關(guān)注）3個(gè)維度，在信用相關(guān)度計(jì)算的基礎(chǔ)上，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益相關(guān)者分上級(jí)利益相關(guān)者、橫向利益相關(guān)者和內(nèi)在利益相關(guān)者。其中：上級(jí)利益相關(guān)者主要包括財(cái)政局、社保局，橫向利益相關(guān)者主要包括銀行、供應(yīng)商，內(nèi)在利益相關(guān)者主要包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身與職工（圖1）。

3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用評(píng)價(jià)子系統(tǒng)的建立

信用的評(píng)價(jià)程序、評(píng)價(jià)方法、評(píng)價(jià)指標(biāo)、信用等級(jí)、以及等級(jí)評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用構(gòu)成了信用評(píng)價(jià)體系的主要框架。本文就這五方面，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特色，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用評(píng)價(jià)子系統(tǒng)的建立進(jìn)行探討。

3.1 建立原則

醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)注當(dāng)前利益，更關(guān)注長(zhǎng)遠(yuǎn)的發(fā)展前途與潛質(zhì)，因此更應(yīng)注重醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展能力方面的評(píng)價(jià)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)解決當(dāng)前急救工作，更關(guān)注人類康健的深遠(yuǎn)探索，因此更應(yīng)注重醫(yī)療機(jī)構(gòu)科研成果的兩個(gè)效益以及新技術(shù)、新方法投入產(chǎn)出的效益評(píng)價(jià)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)注衛(wèi)生資源的投入，更關(guān)注有限資源的合理利用，因此更應(yīng)注重醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源投資效益的評(píng)價(jià)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)注數(shù)量的覆蓋面，更關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量的改進(jìn)，因此更應(yīng)注重醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)價(jià)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)注經(jīng)濟(jì)效益，更關(guān)注社會(huì)效益，因此更應(yīng)注重醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)揮社會(huì)效益、體現(xiàn)社會(huì)主義優(yōu)越性方面的評(píng)價(jià)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)揮兩個(gè)效益，也關(guān)注內(nèi)部經(jīng)營(yíng)管理，因此更應(yīng)注重醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部經(jīng)營(yíng)方式與成果方面的評(píng)價(jià)。

圖1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益相關(guān)者三維圖

3.2 評(píng)價(jià)程序

參照醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用評(píng)價(jià)體系的研究成果，子系統(tǒng)的評(píng)價(jià)程序可分為確定評(píng)價(jià)對(duì)象、選擇評(píng)價(jià)人員、初步評(píng)價(jià)、搜集資料、正式評(píng)價(jià)、評(píng)價(jià)審查、發(fā)布結(jié)論和跟蹤評(píng)價(jià)8個(gè)階段。

表1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用評(píng)價(jià)子系統(tǒng)個(gè)性指標(biāo)、指標(biāo)權(quán)數(shù)、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)列示表

3.3 評(píng)價(jià)方法

參照醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用評(píng)價(jià)體系的研究成果，子系統(tǒng)的評(píng)價(jià)方法可采用定性與定量相結(jié)合的綜合評(píng)分法，研究過(guò)程中注重借鑒與發(fā)展相結(jié)合、理論研究與實(shí)例研究相結(jié)合、規(guī)范研究和實(shí)證研究相結(jié)合。

3.4 信用等級(jí)

參照醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用評(píng)價(jià)體系的研究成果，子系統(tǒng)的評(píng)價(jià)級(jí)別可分為6級(jí)，具體如下：評(píng)價(jià)得分在90分以上的為AAA級(jí)，表明信用狀況極好；評(píng)價(jià)得分在80分以上的為AA級(jí)，表明信用狀況很好；評(píng)價(jià)得分在70分以上的為A級(jí)，表明信用狀況良好；評(píng)價(jià)得分在60分以上的為BBB級(jí)，表明信用狀況較好；評(píng)價(jià)得分在50分以上的為BB級(jí)，表明信用狀況一般；評(píng)價(jià)得分在40分以上的為B級(jí)，表明信用狀況欠佳。

3.5 結(jié)果應(yīng)用

根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行信用評(píng)價(jià)利益相關(guān)者的分類，子系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果主要可應(yīng)用于三類利益相關(guān)者的信用決策。⑴上級(jí)利益相關(guān)者根據(jù)子系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果，可以決定是否給予扶持以及扶持的力度，主要有：財(cái)政局將醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)執(zhí)行信用評(píng)價(jià)結(jié)果，作為補(bǔ)助政策制定與力度的重要依據(jù)；社保局將醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保政策執(zhí)行信用評(píng)價(jià)結(jié)果，作為經(jīng)費(fèi)是否撥付及撥付比例的重要依據(jù)。⑵橫向利益相關(guān)者根據(jù)子系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果，可以決定是否給予經(jīng)濟(jì)信譽(yù)及信譽(yù)程度，主要有：商業(yè)銀行根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信貸信用評(píng)價(jià)結(jié)果，決定授信與否、授信額度、授信結(jié)構(gòu)及利率標(biāo)準(zhǔn)；供應(yīng)商根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)付款信用評(píng)價(jià)結(jié)果，決定賒銷與否、賒銷期限及賒銷結(jié)構(gòu)。⑶內(nèi)在利益相關(guān)者根據(jù)子系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果，可以決定事項(xiàng)決策及執(zhí)行程度，主要有：醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)本身重大事項(xiàng)決策信用評(píng)價(jià)結(jié)果，決定是否決策、是否執(zhí)行及執(zhí)行力度；職工根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人事政策信用評(píng)價(jià)結(jié)果，決定是否去留、是否投入及投入程度。

3.6 評(píng)價(jià)指標(biāo)

通過(guò)大量中外文獻(xiàn)比較、分析和綜合，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益相關(guān)者的信用評(píng)價(jià)需求，本文歸納出醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用評(píng)價(jià)子系統(tǒng)建立及應(yīng)用研究的基本思路，經(jīng)與實(shí)踐工作者的座談咨詢、問(wèn)卷調(diào)查，構(gòu)建出醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用評(píng)價(jià)子系統(tǒng)指標(biāo)體系。其中：⑴本文建立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用評(píng)價(jià)系統(tǒng)指標(biāo)體系包含共性指標(biāo)與個(gè)性指標(biāo)兩個(gè)類別，共性指標(biāo)為各利益相關(guān)者均需要整體評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指標(biāo)，占70％分值，具體指標(biāo)已有相關(guān)文獻(xiàn)研究［2］；個(gè)性指標(biāo)為各利益相關(guān)者需要針對(duì)性評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)局部信用的指標(biāo)，占30％分值。利益相關(guān)者所需的個(gè)性指標(biāo)由3個(gè)一級(jí)指標(biāo)和6個(gè)二級(jí)指標(biāo)組成，二級(jí)指標(biāo)具體評(píng)價(jià)項(xiàng)目因具體利益相關(guān)者的不同而不同。例如，財(cái)政局對(duì)應(yīng)“財(cái)政補(bǔ)助”、社保局對(duì)應(yīng)“社保經(jīng)費(fèi)”、銀行對(duì)應(yīng)“銀行貸款”、供應(yīng)商對(duì)應(yīng)“賒銷款項(xiàng)”、醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身對(duì)應(yīng)“項(xiàng)目決策”、職工對(duì)應(yīng)“人事政策”。⑵本文采用Delphi法（德爾菲法）［4］與AHP法（層次分析法）［5］相結(jié)合的方法確定子系統(tǒng)評(píng)價(jià)指標(biāo)的權(quán)重，即用Delphi法（德爾菲法）確定指標(biāo)的相對(duì)重要程度，用AHP法（層次分析法）計(jì)算出指標(biāo)相對(duì)重要程度對(duì)應(yīng)的權(quán)重。⑶以百分比權(quán)重乘以100換算成百分制權(quán)數(shù)。⑷結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)制度、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)醫(yī)院評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)以及相關(guān)衛(wèi)生政策，確定指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)。⑸采用“功效計(jì)分”法對(duì)定量指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，指標(biāo)評(píng)價(jià)得分=指標(biāo)權(quán)數(shù)×（指標(biāo)的實(shí)際值-指標(biāo)的不允許值）/（指標(biāo)的滿意值-指標(biāo)的不允許值）。由此得出醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用評(píng)價(jià)子系統(tǒng)的個(gè)性指標(biāo)、指標(biāo)權(quán)數(shù)、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)與計(jì)分方法。個(gè)性指標(biāo)、指標(biāo)權(quán)數(shù)、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)列示如表1。

4 醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用評(píng)價(jià)子系統(tǒng)的思考

醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用評(píng)價(jià)子系統(tǒng)的建立，可以為不同的利益相關(guān)者提供針對(duì)性的評(píng)價(jià)工具，以多角度、更全面的評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用狀況，為利益相關(guān)者正確決策提供重要依據(jù)。但是子系統(tǒng)的建立與應(yīng)用尚處于起步階段，還存在大量需要進(jìn)一步探索與商榷的問(wèn)題，為此，本文提出下一步研究與完善的方向：⑴進(jìn)一步羅列與歸并邊緣利益相關(guān)者，建立適用于該類群體的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用評(píng)價(jià)子系統(tǒng)。⑵進(jìn)一步實(shí)踐檢驗(yàn)與提高改進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用評(píng)價(jià)子系統(tǒng)，逐步完善本研究理論。⑶進(jìn)一步建立健全法律體系和監(jiān)督機(jī)制，規(guī)范和懲戒逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)行為。⑷進(jìn)一步發(fā)展信用評(píng)估機(jī)構(gòu)，解決信用決策時(shí)信息不對(duì)稱的矛盾。⑸進(jìn)一步加強(qiáng)內(nèi)部硬件建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用評(píng)價(jià)子系統(tǒng)的推廣實(shí)施。⑹進(jìn)一步建立記錄醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用信息的歷史數(shù)據(jù)庫(kù)，為子系統(tǒng)評(píng)價(jià)打好堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。⑺進(jìn)一步促進(jìn)各利益相關(guān)者之間的網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)與信息共享，降低評(píng)價(jià)成本。⑻提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信用意識(shí)、倡導(dǎo)信用文化，逐步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信用行為。

［1］李樂(lè)波，馬雅琴，朱暉，等.醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用評(píng)價(jià)體系存在的不足與改進(jìn)［J］.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2010，274（5）：45-46.

［2］李樂(lè)波，劉翰林，樓歡欣.我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用評(píng)價(jià)研究［J］.中國(guó)醫(yī)院，2006，1（10）：42-47.

［3］黃銳，陳迎春，馮占春，等.我國(guó)公立醫(yī)院利益相關(guān)者研究［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2011，27（8）：581-584.

［4］Sinha IP；Smyth RL；Williamson PR.Using the Delphi technique to determine which outcomes to measure in clinical trials：recommendations for the future based on a systematic review of existing studies［J］.PLoS medicine，2011，8（1）：e1000393.

［5］Pecchia L；Bath PA；Pendleton N；Bracale M.Analytic Hierarchy Process（AHP）for Examining Healthcare Professionals’ Assessments of Risk Factors.The Relative Importance of Risk Factors for Falls in Community-dwelling Older People［J］.Methods of information in medicine，2011，50（1）：1-10.

李樂(lè)波：浙江省紹興市人民醫(yī)院財(cái)務(wù)處。

E-mail：lilebo@163.com