醫療責任公益信托基礎理論初探

■ 范 貞 張云林 盧光明 韓學軍 初顯力

隨著經濟和社會的發展，醫療糾紛發生的數量日益增加，惡性事件時有發生，引起社會廣泛關注。以百萬居民醫療糾紛發生率為標準，發達國家的醫療糾紛發生率遠高于我國平均水平甚至北京等發達地區，卻無類似我國嚴重的醫療糾紛惡性事件，說明我國醫療糾紛解決機制仍需要不斷完善。

1 目前醫療糾紛非訴訟解決存在的問題

1.1 醫療責任保險的低賠付率

我國北京、山西、天津、吉林等諸多地區開展醫療責任保險，許多地區醫療責任保險開展的狀況并不令人十分滿意，而醫療責任保險的低賠付率是其中的主要問題。多地醫療責任保險的實踐證明，賠付率（賠付金額/保費*100％）大致為50％，也就是一百萬元的保費，用于賠付患者的費用約為50萬元，其他用于稅費、工作費用、利潤等。

綜合性醫院醫師數量較大，醫療機構賠償額風險波動較小，每年因為醫療過失賠償的數額基本穩定，其不符合保險所承保的風險應該具有的偶然性、風險造成的損失重大性和分散性特點。因此，目前醫療責任保險模式不適合綜合性大醫院為主體的城市醫療現狀。這種較低的賠付率，已經影響醫療責任保險的開展。

1.2 醫療責任保險的賠付主體未變

國內醫務人員多在一家醫療機構執業，發生醫療過失事件，一般由醫院承擔替代賠償責任。加上國內受害患者獲得賠償的醫療過失訴訟程序的高成本以及公正性有待提高，因此，醫療過失受害患者及其家屬通常到醫院通過和醫院協商的途徑解決，而非訴訟程序。

由于雙方對于賠償的數額不能達成一致，而患者或家屬為了向醫院施壓，往往采取一些過激的行為，如拉橫幅、貼大字報、圍堵辦公室、將傷者抬到醫院大廳、在醫院大廳擺設死者棺樞、設置靈堂、打砸醫院財物、毆打醫務人員等方式。上述過激的方式嚴重影響醫院正常工作，特別是綜合性大醫院。綜合性大醫院對醫療責任賠償風險轉移的需求并不大，但希望解決醫療糾紛患者影響正常醫療秩序的行為。

參加醫療責任保險，醫療機構和受害患者雙方的民事法律關系沒有改變，受害患者依然向醫療機構要求賠償，依然會做出某些過激的行為，影響醫院的正常工作秩序。如果要避免患者在醫院產生過激行為，就必須改變醫療過失案件中的賠償主體，也就是醫療機構不再是醫療過失案件的賠償主體。

1.3 保險公司主導醫療糾紛調解缺乏中立性

醫療責任保險模式的第三方醫療糾紛調解機構，其調解經費來源于保險公司，調解的結果向保險公司負責。第三方醫療糾紛調解組織實質是保險公司的理賠部門，并非獨立醫療糾紛調解組織，缺乏中立性。

根據中國人民財產保險公司（PICC）北京市分公司2012年1月《2011年醫療責任險工作匯報》提供的北京開展醫療責任保險的統計數據（該數據是2012年1月保險公司匯報醫療責任保險開展情況時公開的數據），2008-2010年度調解結案1318件，調解結案3436.63萬元，調解平均賠償2.6萬元；2008-2010年度訴訟結案583件，訴訟結案3692.78萬元，訴訟平均賠償6.3萬元。從上述數據可以看出，訴訟案件平均賠償較第三方調解組織調解賠償的數額高出2～3倍。因此，目前的醫療責任保險的調解方式中立性需要完善。

北京2011年5月底成立了北京市醫療糾紛人民調解委員會，調解工作相關經費由政府提供。但賠償的費用由保險公司承擔，如果保險公司不認可賠償方案，調解仍舊無果。山西、長春等省市也開展了醫療糾紛人民調解工作，調解經費并非政府承擔。根據《甘肅省衛生廳、甘肅省司法廳關于切實推進醫療糾紛人民調解工作的通知》（甘衛醫管發［2010］446號）“省衛生廳委托保險經紀公司成立醫療糾紛人民調解委員會，負責參保醫療機構醫療糾紛的調處工作”，可見甘肅醫療糾紛調解由保險經紀公司負責。保障醫療糾紛調解中立性的前提是工作經費保障。

1.4 調解和鑒定程序不獨立

調解的目的是解決醫療糾紛，而調解程序不透明存在暗箱操作損害醫院利益的可能。妥善化解醫療糾紛，應該將調解和鑒定分開，程序公正透明。調解程序問題，不僅我國存在，德國也存在。德國從1975年開始醫療糾紛調解［1］，由于建立在保險公司承保醫療責任保險的基礎上，基于保險公司利益，德國的調解和鑒定也未完全分開。由于德國公民法律意識強烈，以及100多年的醫療糾紛歷史［2］，社會對醫療糾紛調解的不公正性早已認識，并多次批評［3］。

2 我國醫療糾紛解決機制的目標要求

①對醫療過失受害患者依法、充分合理賠償，實現社會和諧。對醫療過失受害患者的充分合理賠償，是建立和諧醫患關系的基礎，也是改善民生的重要方面。②將綜合性醫院的醫療糾紛從醫院內轉移到醫院外，減少醫療糾紛對醫療秩序的影響。③保障基層醫院醫療損害責任賠償的經濟風險。④將醫院提供的費用盡可能多地用于醫療過失患者的賠償。

3 公益信托理論

3.1 信托

2001年10月起施行的《中華人民共和國信托法》所稱的“信托，是指委托人基于對受托人的信任，將其財產權委托給受托人，由受托人按委托人的意愿以自己的名義，為受益人的利益或者特定目的，進行管理或者處分的行為”。

信托當事人包括委托人、受托人和受益人三方主體，其中委托人和受益人沒有直接聯系。

信托2個協議：（1）委托人和受托人之間的信托合同，該合同載明下列事項：信托目的；委托人、受托人的一般情況；受益人或者受益人范圍；信托財產的范圍、種類及狀況；受益人取得信托利益的形式、方法等。（2）受托人和受益人之間的協議：受益人通過該協議獲得財產。信托關系詳見圖1。

圖1 信托模式

3.2 公益信托

公益信托是以實現公共利益為目的而設立的信托。我國《信托法》專設一章（第六章）對公益信托作出規定，并在第61條將“國家鼓勵發展公益信托”明確規定。公益信托在英美法上被稱為Charitable Trust或者Public Trust，是指為了公益目的而使用的信托，其信托目的的執行結果對于社會全體或可認為合理的大多數人間，具有實質社會利益的一種信托。英國醫療責任信托屬于公益信托［4］。

根據國內《信托法》，公益信托為了救濟貧困，救助災民，扶助殘疾人，發展教育、科技、文化、藝術、體育事業，發展醫療衛生事業，發展環境保護事業、維護生態平衡，以及發展其他社會公益事業而依法設立的信托。

公益信托的根本屬性在于信托目的的公益性，而信托目的的公益性又取決于受益對象的廣泛性和非特定性。因此，界定公益信托應當具備3個要件：信托目的的公益性、合法性； 受益對象的廣泛性；受益對象的非特定性。

3.3 公益信托分類

我國《信托法》第60條從受益對象的角度，將公益信托分為以下7種：（1）救濟貧困；（2）救助災民；（3）扶助殘疾人：（4）發展教育、科技、文化、藝術、體育事業；（5）發展醫療衛生事業；（6）發展環境保護事業，維護生態平衡；（7）發展其他社會公益事業。

發展醫療衛生事業：以發展醫療衛生事業為目的的公益信托，包括以醫院、診所、某種疾病的患者、醫學研究所為受益人而設立的信托，以及通過設立醫學研究基金、疾病的治療和預防基金、醫學獎金等方式資助醫療衛生事業的發展而設立的信托等。

4 醫療責任公益信托

4.1 醫療責任公益信托模式

根據國內《信托法》的規定，設計醫療責任公益信托模式圖，詳見圖2。醫療機構通過信托合同，將醫療責任信托（與委托不同）給醫療責任公益信托組織，一旦醫療機構發生醫療過失事件，因為醫療過失對患者造成的損害由醫療責任公益信托組織進行賠付。為了判斷醫療行為是否存在醫療過失，該醫療責任公益信托組織委托獨立第三方醫療糾紛調解鑒定機構進行鑒定，其鑒定經費由醫療機構向醫療責任公益信托組織信托的財產中支付。為了監督醫療責任公益信托組織履行醫療責任信托事項（包括鑒定是否公正，賠償是否合理，是否存在濫用信托資金等），衛生行政機關等應切實履行監督職能［5］。

本模式達到4個目的：（1）將賠償主體由醫院轉移到醫療責任公益信托組織，即由醫療責任公益信托組織與患者及其家屬簽署賠償協議，減少對作為賠償主體的醫院等醫療機構正常醫療工作的影響，特別是對綜合性大醫院的影響。（2）對于需要轉移醫療責任賠償風險的醫師數量較少的醫療機構，通過賠償風險轉移的形式，起到類似醫療責任保險的風險分擔的作用。（3）由于醫療責任公益信托的公益性，沒有商業利潤因素，能夠保證對患者的鑒定和賠償更公平和公正，更利于解決醫療糾紛。（4）醫療機構的信托資金近乎全部用于醫療責任賠償，提高資金使用效率。

圖2 醫療責任公益信托模式

4.2 醫療責任公益信托的“公益”因素評價

評價醫療責任公益信托是否符合“公益信托”的標準，應當評估信托目的是否具有公益性、合法性，受益人是否具有廣泛性和非特定性等要求。

4.2.1 信托目的的公益性、合法性：妥善解決醫療投訴，促進醫學發展，保護患者權益。促進醫學發展。醫療過失案件發生率在一定程度上反映了患者法律意識的增強，與社會經濟文化水平相一致。雖然我國醫療糾紛發生率（如百萬居民醫療糾紛發生率）遠低于發達國家，但隨著經濟和社會發展，醫療糾紛發生率必將不斷增長。妥善解決影響醫院醫療秩序和賠償風險的醫療糾紛，必將促進醫學的發展。

提高醫療損害患者的賠償水平，維護社會和諧。根據中國人民財產保險公司（PICC）北京市分公司在北京開展醫療責任保險的統計數據，2008-2010年度調解結案1318件，調解平均賠償2.6萬元；同期訴訟結案583件，訴訟平均賠償6.3萬元。訴訟案件賠償平均較第三方調解組織調解賠償的數額高出2～3倍。從社會公正來說，非訴訟調解賠償與訴訟賠償應大致相仿，而不應該存在太大的差別。本醫療責任公益信托模式廢除了商業因素的介入，醫療損害患者有可能獲得更加合理的賠償，維護了社會和諧。

4.2.2 受益對象的廣泛性和非特定性：每個自然人都可能患病就醫，每個接受診療的患者可能面對醫療過失事件。同時每個患者都有可能成為醫療責任公益信托的受益者。因此醫療責任公益信托受益對象廣泛且非特定。

綜上，醫療責任公益信托妥善解決醫療投訴，促進醫學發展，保護患者權益的目的具有公益性、合法性，同時受益對象具有廣泛性和非特異性，因此屬于公益信托。

4.3 醫療責任公益信托資金

醫療責任公益信托資金（信托資產）來源于每家醫療機構及其醫師為解決醫療過失案件向醫療責任公益組織根據信托合同提供的資金，該資金類似于醫療責任保險中醫療機構及其醫務人員向保險公司繳納的保險費。信托資金具有以下特點。

4.3.1公益信托資金免稅。對公益信托實行減免稅政策是各國信托法的通例。國內醫療機構是公立非盈利醫療機構為主體，醫療收入不需要繳稅。醫療機構提供的信托資金計入醫療成本，在醫療機構內不用交稅；同時作為解決醫療過失事件的信托資金，在醫療責任公益組織也可以免稅。

4.3.2 信托資金通過信托合同轉移。該信托資金是通過信托合同由醫療機構轉移到醫療責任公益信托組織，由醫療責任公益信托組織根據信托合同約定的目的對醫療過失受害患者進行賠償。該信托資金不屬于捐贈，并且需要根據醫療機構醫療過失案件的賠償數額進行調整，有別于《基金會管理條例》第二條所指出的非營利性法人的基金會利用自然人、法人或者其他組織捐贈的財產從事公益事業。

4.3.3 信托資金占有、管理的主體是醫療責任公益信托組織，非醫療機構。信托資金通過信托合同轉移到醫療責任公益信托組織后，就由該組織占有、管理。向醫療過失受害患者賠償時，由醫療責任公益信托組織與患者或者患者家屬簽署賠償協議。因此，一旦信托資金轉移到醫療責任公益信托組織后，醫療機構就不再出現。這與目前醫療責任保險不同：參加醫療責任保險的醫療機構，發生醫療過失損害事件后，由醫療機構和患者簽署賠償協議，保險公司隱藏在醫療機構身后，僅僅起到轉移賠償損失的作用。

4.3.4 對醫療過失受害患者的賠付動用公益信托基本資金。考慮到醫療責任公益信托資金規模較小，盡量減少每個醫療機構所承擔的醫療責任公益信托資金，維護醫療責任公益信托資金的安全性，防止資金商業運作的風險，對醫療過失受害患者的賠付應當動用公益信托基本資金，杜絕信托資金商業運作。

4.4 獨立免費醫療責任鑒定

妥善解決醫療糾紛，需要面對兩個問題：（1）如何對醫療過失受害患者依法提供充分、合理的賠償，即資金保障；（2）醫療過失患者如何得到上述賠償，即程序保障。只有將上述2個問題妥善解決，醫療過失受害患者得到合理充分的賠償，才能真正降低醫療過失受害患者到醫院自力救濟所采取的不當甚至過激的行為。4.4.1 免費醫療責任鑒定。患者發生醫療過失事件后，醫療過失責任鑒定是患者通過訴訟獲得賠償的前提，也是雙方協商賠償的重要依據。由于我國醫療保險尚不完善，許多患者經濟情況很差，沒有經濟能力承擔醫療責任鑒定的高昂費用。而為了獲得賠償，醫療過失受害患者往往采用嚴重影響醫院正常工作秩序的方法以期獲得賠償。如果可以免費獲得醫院在醫療過程中的醫療過失責任的鑒定結論，患者可以通過訴訟以極低成本獲得賠償，將會吸引患者通過司法途徑解決醫療過失爭議，減少醫療過失患者對醫院工作秩序的影響。

4.4.2 獨立醫療責任鑒定。醫療責任保險工作流程中，受保險公司委托的醫療糾紛第三方調解組織，在接到醫院發生醫療過失案件后，就介入到醫療糾紛調解中。醫療責任公益信托中，由于去除了保險公司商業因素和醫療機構的影響，第三方調解組織僅就其鑒定結論的客觀性對醫療責任公益信托組織和信托監察人負責，因此可以客觀地評價患者在醫療行為中因醫療過失受到的損害。根據客觀鑒定結論，患者快速得到合法公正的賠償，利于快速解決醫療糾紛。

4.4.3 鑒定經費來源。醫療責任公益信托中獨立免費醫療責任鑒定工作的經費來源，可以從醫療機構根據信托合同交給醫療責任公益信托組織的信托資金提取。考慮到《人民調解法》人民調解組織的經費由政府承擔，醫療責任公益信托的調解組織的經費可以由政府完全承擔，或者由政府承擔部分結合公立醫院繳納的醫療責任公益信托資金承擔部分的模式。

綜上所述，建立與我國公立醫院為主體的醫療服務體系相適應的醫療責任公益信托機制，以期達到將醫療損害賠償的主體由發生醫療糾紛的醫療機構改變為社會第三方組織，減少對醫院工作秩序的影響；建立獨立醫療糾紛調解鑒定組織，對醫療過失患者依法充分合理賠償，減少社會不和諧因素；將醫療機構為賠償而提供的資金盡可能多地用于對醫療過失患者的賠償，提高資金使用效能。

［1］Manfred E.Die Ergebnisse der Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen in Deutschlandein bundesweiter Vergleich［J］.MedR，2005（5）：280-282.

［2］Stauch Marc.The law of medical negligence in England and Germany：a comparative analysis［M］.Oxford ：Hart Publishing，2008：100.

［3］Erwin Deutsch.Medizinrecht：Arztrecht，Arzneimittelrecht，Medizinprodukterecht und Transfusionsrecht［M］.Berlin：Springer，c2008：357-369.

［4］Andrew Grubb，Judith Laing，Jean McHale，etc.Principles of medical law［M］.New York ：Oxford University Press，2010：1-80.

［5］范貞，李樹先.對醫療責任保險模式的分析［J］.中華醫院管理，2007，23（8）：534-537.

范貞：北京衛生法學會副研究員。

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