醫療責任承擔的經濟風險分析

■ 張 勇 范 貞 盧光明

1 風險管理與醫療責任風險

在處理純粹風險中有4種基本方法：回避、減少、自留和轉移，并且在給定的情形下，是由危險自身的性質決定哪種方法最合適。在醫療責任領域，只有在滿足面臨危險的醫師個人或者醫院的財務安全需要的基本前提下，各種方法中最適當、最廉價的那種才被選用［1］。

醫療責任風險的回避雖然可能，但是不太可行。對于風險高的病人，醫院沒有權利拒絕救治，因此，回避在醫療責任風險管理中不太現實。醫療責任風險的減少是通過對具體醫療風險的分析，采取預防措施，努力減少醫療過失事件發生的可能性。我們可以通過醫療技術培訓，經驗交流，理論學習不斷提高理論水平，減少醫療過失事件的發生。但是醫學經驗積累的長期性，短期內難以大幅度減少醫療過失事件的發生。醫療責任風險主要考慮的風險管理方式是風險自留和風險轉移。

醫療責任風險的自留是由醫院或者醫務人員自己來承擔風險，通常見于3種情況：一種是人們對醫療風險的嚴重性估計不足；第二種情況是醫院或者醫務人員經過慎重考慮，因風險可能造成的損失在經濟上微不足道，而決定自己承擔風險；第三種情況是醫院或者醫務人員經過風險和風險管理方法的認真分析后，決定全部或者部分由自己承擔相應風險，因為這樣比購買保險更合算。自留的優點是可以節省開支，缺點是分散風險的能力隨不同規模的醫療機構而不同。

醫療責任風險的轉移通常是指醫院或者醫務人員將可能發生的醫療責任風險轉移給商業保險公司或者互保公司（協會）等。按照一般觀點，這種可保風險應該具有以下特點：風險是意外的、偶然的、純粹的、大量同質的，風險造成的損失有重大性和分散性。對于一家三級醫院，每年住院病人和門診病人的數量基本持平，發生醫療過失案件的數量也是基本確定的。而醫療過失案件造成的損害主要根據侵權法進行損害賠償，根據《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》，主要包括：殘疾賠償金（死亡賠償金）、被扶養人生活費和精神損害撫慰金等。現實中三級醫院中承擔全部責任的情況極少發生，多數情形是醫院承擔部分責任。根據北京賠償標準，2011年城鎮居民人均可支配收入為32903元/年，死亡賠償金計算20年為658090元，50％責任約33萬元。即使全部責任，對于年營業收入幾億、幾十億的三級綜合醫院而言，損失遠未達到重大的程度。但是對于年營業額幾萬、幾十萬的鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心，或者個體行醫者而言，該賠償就屬于重大損失了。因此按照我國現行《侵權責任法》，醫療責任風險的損害程度在三級醫院和鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心等的反應存在明顯差別。

2 醫療機構賠償額風險波動的理論模型

假定某醫療機構有n個相同醫療責任風險的醫師，通常醫療責任風險發生具有獨立性，每名醫師醫療責任的平均賠償額xi的概率為μ，標準差為σ，每個醫師的賠償波動率以變異系數cvi表示，則cvi=σ/μ［2］。整個醫院的期望賠償額波動率可以表示為：

因此，醫院賠償金額的波動與醫師總體數量的平方根成反比，即：1名醫師的醫院賠償金額的波動為σ/μ；38名醫師的醫院賠償金額的波動為1/6*σ/μ；200名醫師的醫院賠償金額的波動為1/14*σ/μ；1500名醫師的醫院賠償金額的波動為1/38*σ/μ。

因此，一個醫院的醫師越多，則醫院賠償的波動性風險越小，而個體醫師面臨的醫療責任風險最大。

3 北京醫療機構醫療責任風險轉移的分析

根據北京市衛生局《2011年北京市衛生事業發展統計公報》［3］，2011年末，全市衛生機構數達9699家，不含在京部隊、武警醫療機構。其中醫療機構9537家（含52家三級醫療機構、116家二級醫療機構以及597家一級醫療機構），其他衛生機構162家。

以三級醫院為例，平均每家三級醫院執業醫師（助理醫師）434人（22164/51），平均每家二級醫院執業醫師（助理醫師）157人（15134/96），平均每家一級醫院執業醫師（助理醫師）19人（7059/358），平均每家門診部執業醫師（助理醫師）5.7人（4789/836），平均每家診所執業醫師（助理醫師）1.7人（5745/3335）。

北京三級醫院至一級醫院賠償金額的波動：每家三級醫院，執業醫師（助理醫師）434人，賠償金額的波動為5％*σ/μ。每家二級醫院，執業醫師（助理醫師）157人，賠償金額的波動為8％*σ/μ。每家一級醫院，執業醫師（助理醫師）19人，賠償金額的波動為22％*σ/μ。每家門診部，執業醫師（助理醫師）5.7人，賠償金額的波動為42％*σ/μ。每家診所，執業醫師（助理醫師）1.7人，賠償金額的波動為76％*σ/μ。

據上述數據可知，診所的賠償金額波動最大，為76％，而三級醫院的賠償金額波動最小，為5％。北京綜合性醫院醫師數量較大，醫療機構賠償額風險波動較小，每年因為醫療過失賠償的數額基本穩定，不符合保險所承保的風險應該具有的偶然性、風險造成的損失重大性和分散性特點。因此，三級醫院基本不需要醫療責任風險分擔，而診所、醫務室、村衛生室、一級醫院等醫師數量少，符合醫療責任風險具有偶然性、風險造成的損失重大性和分散性特點，適合醫療責任保險。

4 發達國家醫療責任分擔方式

4.1 美國

美國2007-2008年一項調查顯示，55歲以上的醫師在其醫師職業生涯中，61％因為醫療糾紛被起訴過至少1次，近40％的甚至被起訴2次及以上。55歲以上的外科醫師10人有9人被起訴過［4］。美國醫師之所以多被起訴，因為美國醫師是自由職業者，和我國醫師在一家醫療機構固定執業不同。當發生醫療糾紛時，患者針對的是醫師個人而非類似我國醫療糾紛的被告都是醫療機構（醫院）。根據醫療機構賠償額風險波動的理論模型，每個醫師賠償金額的波動為σ/μ，而434名執業醫師（助理醫師）的三級醫院賠償金額的波動為5％*σ/μ，因此，醫師個人必須購買醫療責任保險以分擔醫療責任風險。這就是醫療責任保險在美國開展廣泛的原因。當然，類似聯邦醫院、軍隊醫院等公立醫院醫師都不購買醫療責任保險，因為醫療責任賠償都有國家承擔［5］。德國情況與美國類似。

4.2 英國

英國根據1946年《國民健康服務法1946》（National Health Service Act 1946）建立全民醫療保健體制（National Health Service，NHS），免費提供疾病預防、診斷和治療服務，保障英國國民的身體健康。英國這種醫療服務模式在一定程度上接近我國的公立醫院醫療模式。英國衛生部根據《1990年全民醫療服務和社區護理法案》第21條的相關規定，制定《1996年國民健康服務（醫療過失計劃）條例》（The National Health Service（Clinical Negligence Scheme）Regulations 1996），該條例確立了“醫療過失信托計劃”（Clinical Negligence Scheme for Trusts，CNST）。NHS醫療機構參加CNST，并有CNST承擔賠償責任，醫師個人并不承擔賠償責任。而私營醫院和個體職業者參加醫療責任保險［6］。

綜上所述，我國公立醫院為主體的醫療體系中，二級以上的綜合醫院不適合開展醫療責任保險。一級醫院、門診部、鄉鎮醫院、村衛生室等需要醫療責任風險分擔，但是在關注民生注重社區醫療的醫改環境下，一級醫院、門診部、鄉鎮醫院、村衛生室等需要政府加強投入，不宜將其推向商業醫療責任保險。

［1］范貞.醫療責任保險的思考［J］.法律與醫學，2007（3）：203-208.

［2］譚湘渝，許謹良.我國實行強制醫療責任保險的基本問題研究［J］.保險研究，2008（6）：43-46.

［3］北京市衛生局.2011年北京市衛生事業發展統計公報［EB/OL］.（2012-04-26）［2012-08-20］.http://www.phic.org.cn/tonjixinxi/weishengtongjigongbao/201205/t20120516_49289.htm.

［4］American Medical Association.Medical liability reform now! 2012 edition［EB/OL］.［2012-08-20］.http://www.ama-assn.org/resources/doc/arc/mlr-now.pdf.

［5］陸榮華.英美責任保險理論與實務［M］.南昌：江西高校出版社，2005：7，328，349．

［6］Andrew G，Judith L，Jean M et al.Principles of medical law［M］.New York ：Oxford University Press，2010：1-80.

范貞：北京衛生法學會副研究員。

E-mail：lawfanzhen@medmail.com.cn