替羅非班聯合血栓抽吸導管治療急性ST段抬高心肌梗死的護理體會

李 蕙 袁 芳 侍堯屛 朱 玲 林 媛 劉 月 沈小麗

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是由于冠脈內粥樣斑塊破裂誘發急性冠脈內血栓形成所至，其病變特征為血栓豐富、纖維帽薄、管腔狹窄不嚴重［1］，是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病中的危急重癥，其致病率和致殘率很高。傳統藥物治療不能從根本上緩解癥狀和延長壽命，經皮冠狀動脈介入治療(PCI)進行血運重建是治療急性心肌梗死(AMI)的主要方法之一［2］，能夠及時有效地開通罪犯血管、挽救瀕臨死亡的心肌組織、顯著限制和縮小缺血(梗死)面積，降低病死率、改善遠期預后，但行PCI時易出現“無復流”和“慢血流”現象，其發生率在2.0% ～15.3%之間［3］，從而影響到介入治療的療效和增加STEMI的病死率。2008年里程碑式的隨機對照研究TAPAS試驗［4］的結果表明通過血栓抽吸能夠提高心肌灌注，不僅改善短期預后，而且明顯提高ST段抬高心肌梗死患者1年生存率。2009年以來，我們對18例急診入院的急性ST段抬高心肌梗死患者行急診PCI治療，使用血栓抽吸導管抽吸血栓碎片、粥樣物質，減少該類物質進入微循環，同時使用鹽酸替羅非班抑制血小板激活，二者共同使用能降低“無復流”和“慢血流”的發生率，從而改善心肌組織的再灌注，降低病死率，取得滿意效果，現將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009年以來我科急診入院接受急診PCI的18例急性ST段抬高型心肌梗死患者，其中男16例，女2例。年齡39～80歲，平均年齡58歲。本組18例患者均符合AMI國際通用診斷標準［5］，同時具備:(1)缺血性胸痛發作＜12 h，或＞12 h但仍有缺血性胸痛。(2)病變部位為完全閉塞或次全閉塞，PCI方法能夠處理。(3)無抗凝、抗血小板治療禁忌證［6］。

1.2 方法 所有患者行急診PCI之前均口服氯吡格雷300～600 mg，嚼服腸溶阿司匹林300 mg，鹽酸替羅非班以10 μg/kg 靜脈推注，3 min 內注射完畢，繼以 0.15 μg·kg－1·min－1速度靜脈泵入，持續時間24～36 h，行PCI前給予普通肝素100 IU/kg，手術時間如果超過2 h再適量補充，如果造影結果顯示符合應用血栓抽吸導管標準，則選擇MEDTRONIC抽吸導管抽吸血栓，根據造影結果可以多次反復抽吸至血栓影消失或減小，前向血流改善。如抽吸后患者仍然有慢血流或無復流，則同時冠脈內注入替羅非班10 μg/kg，3～5 min內注射完畢。應用抽吸導管充分抽吸后根據冠脈病變特點決定是否需要進行球囊擴張，然后選擇直徑合適的支架行支架植入術，術中要盡量避免高壓及多次擴張，盡可能一次擴張到位。結果滿意后進行多體位造影觀察。所有急診PCI患者術后頓服阿司匹林100～300 mg、波立維75 mg，皮下注射低分子肝素5～7 d。同時根據患者的具體情況給予ACEI、β－受體阻滯劑、硝酸酯類及調脂藥等聯合治療，預防再次梗塞的發生。

2 護理措施

2.1 術前護理

2.1.1 心理支持 本組18例患者均為急診入院，突然起病，有劇烈胸痛、胸悶癥狀，常呈持續性，大汗伴有瀕死感，對疾病知識及治療過程缺乏了解，加之心臟手術風險大，藥物及手術費用昂貴，患者思想負擔重，擔心手術效果和手術成功率等，易出現焦慮恐懼心理，針對上述原因，我們根據患者的具體情況選派臨床經驗豐富的專科護士熱情接待患者，進行心理支持，盡量向患者及家屬解釋手術的目的及必要性，手術過程及其安全性，介紹其他同種手術成功病例，有針對性地進行術前健康教育，必要時遵醫囑予應用鎮靜劑，為減少患者的恐懼感，保證患者的安全，由護士護送患者到導管室，與導管室護士進行交接，使患者感到在整個手術過程中都有護士陪同，從而消除緊張恐懼心理。本組18例患者經過護士的心理支持以后，安心接受手術。

2.1.2 術前在非手術側肢體建立靜脈通路，立即泵入鹽酸替羅非班，給予氧氣吸入、心電監護，密切觀察患者的心率、心律、有無心律失常及ST－T的改變、監測血壓的變化，完善術前常規檢查，完成抗菌藥物過敏試驗，特別注意凝血酶原時間、出凝血時間、血小板計數的結果，常規備皮，包括腕部、會陰部、腹股溝，保證搶救藥品的齊全及各種搶救儀器設備性能良好處于備用狀態。

2.2 術中配合 術中給予常規監護及護理，因抽吸導管可能導致血流阻斷，因此在進行導管抽吸時要注意觀察有無壓力及心電變化，注意觀察吸出血中有無血栓樣物，計數抽吸的次數，同時密切觀察患者自覺癥狀的變化。及時匯報給手術醫師。因為前送回退抽吸導管可能導致指引導管發生移位，在術中要密切觀察指引導管的位置，發現異常及時匯報［7］，避免血管開口處內膜損傷及重新放置指引導管及指引導絲，防止并發癥的發生。本組有2例患者在術中發生室顫，護士能及時發現并協助醫師予以搶救，予心臟非同步直流電復律后轉為竇性心律，有1例患者出現室性早搏，予可達龍150 mg靜脈推注后，患者早搏消失，繼續觀察至生命體征穩定后護送回病房。

3.3 術后護理

3.3.1 病情觀察 由于抽吸導管的特殊裝置，在處理血栓性病變時，無法完全阻擋操作過程中破裂的小斑塊、小血栓流入冠狀動脈遠端，引起遠端毛細血管床的阻塞，因此術后密切監測患者的血壓、心電圖、心肌酶變化及自覺癥狀。18例患者術后常規持續心電監護24～72 h，密切監測血壓、心率、心律、ST段，注意大小便及牙齦、皮膚的出血，及時發現凝血功能的異常，密切觀察患者有無腹脹、腹痛、心率加快、血壓下降、面色蒼白等情況，以了解有無失血的表現及迷走神經反射。另外，還需觀察拔鞘反應，本組18例患者均無拔鞘反應的發生，無心律失常、心源性休克等并發癥的發生。

3.3.3 穿刺部位護理 經股動脈穿刺者術后拔出動脈鞘管后，壓迫20 min以上，如無出血，則在穿刺點上放置紗布并予寬繃帶加壓包扎，砂袋壓迫6～8 h，術測肢體伸直制動24 h，床上排尿排便，指導患者在打噴嚏或咳嗽時，要用手按壓砂袋，以免突發血壓升高引起穿刺部位的出血。應用鹽酸替羅非班后更容易引起穿刺點出血，應密切觀察穿刺部位有無滲血、出血、血腫等。未拔出鞘管時每10～15 min觀察穿刺點及足背動脈搏動1次，密切觀察局部有無血腫形成，指導患者如局部有潮濕和發熱的感覺時，要及時告訴醫務人員。拔出鞘管后30 min左右要密切觀察局部有無血腫形成，以后每1～2 h觀察1次。詳細記錄觀察結果并嚴格交接班。若為橈動脈穿刺者，則拔出動脈鞘管后用紗布繃帶壓迫6 h后解除壓迫，解除壓迫后觀察同股動脈穿刺點出血。

3.3.4 生活護理 指導患者進食清淡易消化的低鹽低脂、高熱量、高蛋白、富含維生素飲食，避免辛辣刺激性食物，避免濃茶、咖啡。必要時給予營養支持以增強患者的抵抗力，防止感染的發生，促進切口愈合。根據患者的具體情況，指導患者適當多飲水，以利于造影劑的排出，防止發生造影劑腎病。指導并協助患者床上大小便，便秘者給予緩瀉劑，避免排便用力，同時密切觀察大便的顏色。指導患者用軟毛牙刷刷牙，避免剔牙等動作，以防牙齦出血。

3.3.5 出院指導 出院時指導患者繼續飲食治療，適量活動，注意保暖，堅持服藥，詳細講解服藥注意事項，尤其強調裝支架者，氯吡格雷要堅持服用至少1年，定期門診隨訪。本組18例患者經電話隨訪及門診隨訪，發現18例患者均能遵醫囑服藥，無擅自停藥、更改劑量現象。

4 討論

隨著心血管介入治療的飛速進展，人們已經認識到了無復流的危害和重要性。冠狀動脈再通可能并不能代表心肌組織水平的再灌注［8］，目前無復流現象仍是 PCI治療的難點［9］。在急性ST段抬高型心肌梗死患者中處于完全閉塞或次全閉塞的“罪犯”血管，血栓負荷重，鹽酸替羅非班在局部藥物濃度相對較低，不能有效發揮抗血小板作用，不能在短時間內減少血栓負荷［10］。而血栓抽吸導管能在較短時間內明顯減少血栓負荷，使“罪犯”血管恢復前向血流，提高病變處鹽酸替羅非班的藥物濃度，更好地發揮替羅非班在病變局部的抗血小板作用，從而進一步地減少病變處的血栓負荷。因此鹽酸替羅非班聯合血栓抽吸導管治療急性ST段抬高心肌梗死效果更加滿意。而成功的手術和治療離不開護理人員的精心護理，嚴謹而優質的護理是保證疾病康復的重要環節，也是優質護理服務的基本要求。18例患者在術后經過精心的觀察和護理，均無心律失常、心源性休克等并發癥的發生，因此我們認為，加強對STEMI行急診PCI患者的圍手術期護理，術前給予心理疏導，術中做好配合，術后加強護理觀察，有助于減少并發癥，提高手術成功率。本組的局限性在于病例尚少、隨訪時間較短，未能觀察到遠期心臟不良事件。

總之，血栓抽吸導管聯合應用鹽酸替羅非班能有效減少急性心肌梗死血栓并發癥，隨著臨床研究的深入驗證，將來有可能成為STEMI行急診PCI患者的一種普遍的治療措施。而臨床護理工作也將隨著優質護理服務示范工程的深入開展，得到進一步提高。

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