以α-AFP顯著升高伴肝損傷為首發表現的系統性紅斑狼瘡1例

華 靜* 連 敏 盛 黎 李 海 馬 雄 邱德凱

上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院消化內科（200001）

病例：患者男，53歲，因“皮膚、鞏膜黃染2周，α-AFP顯著升高10 d”于2011年2月收入我院消化內科。患者于入院前2周出現皮膚、鞏膜黃染，伴尿色加深，稍乏力、食欲不振，無明顯皮膚瘙癢，無腹痛。外院肝功能檢查示，ALT 234 IU/L，AST 158 U/L，AFP＞3000 ng/mL。患者既往有飲酒史30余年（黃酒，150～200 g/d），發病前1個月內有短期大量飲酒史。患者平素體健，否認肝炎和其他肝病史，平時有間歇性關節疼痛史，外院予不規律中藥治療。

患者入院查體：神清、精神較萎，全身皮膚、鞏膜黃染，未見肝掌、蜘蛛痣，未見皮損和皮膚結節，全身淺表淋巴結未及腫大。心肺（-），腹平軟，無壓痛、反跳痛，未及包塊，肝脾肋下未及，肝區無扣痛，移動性濁音（-），腸鳴音不亢，雙下肢水腫（-）。 入院實驗室檢查示，血常規 WBC 3.45×109/L，中性粒細胞 62.0%，RBC 2.97×1012/L，Hb 97 g/L，PLT 87×109/L。肝功能 Alb 31.2 g/L，ALT 179 IU/L，AST 100 U/L， 總膽紅素63.20 μmol/L， 直 膽 紅 素 38.7 μmol/L，AKP 117 U/L，GGT 69.0 U/L。腎功能正常。腫瘤標記物AFP＞3000 ng/mL，CA19-985.30 U/mL，CEA 4.45 ng/mL，CA5059.56 U/mL。肝炎指標HBsAg（+），HBcAb（+），HBeAb（+），HBV DNA 1.11×103copies/mL，抗HCV（-），其他肝炎病毒指標均陰性。抗核抗體（ANA）（-），抗線粒體抗體（AMA）（-），M2（-），抗 SSA（-），抗SSB（-），ds-DNA 23.52 IU/mL，抗心磷脂抗體（-），類風濕因子（RF）212 IU/mL，P/C ANCA （-），IgG 21.50 g/L，IgA 5.17 g/L，IgM 1.98 g/L，CRP 7.4 mg/mL，ESR 25 mm/h。 腹部 B 超示肝光點密集，脾稍腫大，膽囊多發小結石，少量腹水。泌尿生殖系統超聲檢查未見明顯異常。MRCP示膽囊炎、膽囊積液、膽囊周圍滲出，腹水，腹腔結構紊亂，肝內血管周圍間隙增寬，考慮為炎性病變所致，脾臟略顯飽滿。胸部CT增強示右肺上葉肺氣囊，兩肺下葉輕度間質性病變，兩側胸膜增厚。胃鏡檢查示慢性萎縮性全胃炎伴輕中度糜爛，賁門炎。

患者予低鹽低脂飲食，多烯磷脂酰膽堿（商品名：易善復）、熊去氧膽酸（商品名：優思弗）、還原型谷胱甘肽（商品名：阿拓莫蘭）等護肝退黃治療。因α-AFP顯著升高，故行影像學檢查初步排除消化系統和泌尿系統惡性腫瘤。患者經保肝治療后肝功能明顯好轉，α-AFP逐漸下降至382.7 ng/mL。患者治療期間WBC和PLT進行性下降，WBC最低為1.95×109/L，PLT最低為30×109/L，考慮患者有慢性肝病基礎（酒精合并乙肝病毒感染），當前門脈高壓、脾功能亢進的診斷依據尚不足（影像學檢查示脾稍大，胃鏡檢查未見食管胃底靜脈曲張），故進一步行骨髓穿刺以排除血液系統疾病，結果示骨髓增生正常。患者治療期間ds-DNA升高至35.95 IU/mL，風濕科會診考慮免疫系統疾病可能，建議進一步完善檢查。口腔黏膜活檢行組織病理學檢查示口唇腺體無明顯萎縮，未見明顯淋巴漿細胞浸潤；眼科角結膜干燥癥（KCS）檢查陰性，抗血小板抗體陰性，血清C3、C4下降。結合患者的各項檢查結果，擬診為系統性紅斑狼瘡（SLE），予強的松30 mg/d和氯喹治療。治療1個月后復查血WBC和PLT升高，遂予激素減量。治療期間患者肝功能正常，2個月后α-AFP恢復正常。因患者長期使用激素，故予拉米夫定抗乙肝病毒治療。治療6個月后患者肝功能和α-AFP均正常，血WBC 8.6×109/L，PLT 46×109/L，復查腹部 B 超示肝光點稍密，脾稍厚。風濕科隨訪最終診斷為SLE。

討論：非腫瘤性α-AFP顯著升高在臨床上并不少見，常伴明顯的肝損傷（ALT和總膽紅素升高），多見于乙肝病毒高復制所致的重癥肝炎、長期大量飲酒引起的酒精性肝病、自身免疫性肝炎活動期或藥物性肝損，提示肝細胞大量損傷和再生。本例患者有乙肝病毒感染史，但發病期間乙肝病毒呈低滴度復制，因此乙肝病毒感染不是本例患者肝損傷伴α-AFP顯著升高的病因。患者既往有長期飲酒史，發病前短期內大量飲酒，伴血IgA升高，有酒精性肝病基礎，但患者肝功能檢查示AST/ALT＜1，GGT正常，腹部B超和MRCP未見明顯肝臟脂肪變性和（或）肝腫大，因此臨床診斷酒精性肝病的依據不足[1]。此外，重癥酒精性肝病患者常伴全身炎性反應，血WBC顯著升高，但本例患者血WBC卻明顯下降，提示酒精因素亦非本例患者肝損傷的主要原因。但本例患者不能完全排除乙肝病毒感染和酒精的共同作用加劇了患者的肝損傷。

免疫系統疾病如SLE、干燥綜合征等常可累及全身多個臟器，累及肝臟者可表現為肝損傷，部分患者以顯著肝損傷為首發表現就診。國內外文獻報道SLE患者的肝損傷發生率為6%～25%[2]，可出現于SLE病程的各個階段，常表現為輕中度肝功能異常，嚴重肝損傷者較少見，伴α-AFP顯著升高者更罕見。此外，SLE亦可并發Ⅰ型自身免疫性肝炎（狼瘡性肝炎），多發生于年輕女性，臨床可表現為乏力、關節酸痛、發熱、肝脾腫大等。SLE致肝損傷的原因較復雜，狼瘡性血管炎本身可致肝損傷；此外，文獻[3]報道SLE病程中的氧化應激損傷及由其誘發的自身免疫反應亦可加劇肝損傷。

本例患者起病較突然，發生于短期大量飲酒后。文獻[4,5]報道酒精可通過誘發機體產生針對乙醛及其代謝產物的抗原，引發自身免疫反應，造成肝損傷，提示免疫異常在酒精性肝病的發病中起重要作用。盡管無酒精直接引發SLE的文獻報道，但長期飲酒可造成酒精性肝病基礎，使患者體內的氧化應激水平升高，可增加機體對其他損肝因素的敏感性。文獻[6]報道，氧化應激與自身免疫反應密切相關，氧化應激過程中產生的代謝產物可誘發機體自身免疫反應。因此我們推測本例患者在長期飲酒的基礎上觸發了潛在的免疫系統疾病（SLE）的爆發（平時有關節酸痛），雖然早期臨床表現不典型，但病程中逐步表現出SLE的特征。由于本例患者有酒精性肝病基礎，亦可加重肝損傷，故以α-AFP顯著升高和肝損傷為首發表現。

1 中華醫學會肝病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組.酒精性肝病診療指南（2010年修訂版）[J].中華肝臟病雜志,2010,18(3):167-170.

2 Schlenker C,Halterman T,Kowdley KV.Rheumatologic disease and the liver[J].Clin Liver Dis,2011,15(1):153-164.

3 Lozovoy MA,Sim?o AN,Panis C,et al.Oxidative stress is associated with liver damage,inflammatory status,and corticosteroid therapy in patients with systemic lupus erythematosus[J].Lupus,2011,20(12):1250-1259.

4 楊永紅,駱嵐,夏培君,等.酒精性肝病患者抗丙醛-乙醛加合物循環抗體滴度的測定[J].胃腸病學和肝病學雜志,2009,18(2):117-120.

5 Latvala J,Hietala J,Koivisto H,et al.Immune responses to ethanol metabolites and cytokine profiles differentiate alcoholics with or without liver disease[J].Am J Gastroenterol,2005,100(6):1303-1310.

6 Kurien BT,Scofield RH.Autoimmunity and oxidatively modified autoantigens[J].Autoimmun Rev,2008,7(7):567-573.