以精細化管理為抓手全面提升醫療質量內涵

易利華 黃 培 胡敏敏 邢 明

①無錫市第二人民醫院，214002 江蘇省無錫市中山路68號

隨著社會的發展，醫患關系的變化和醫療糾紛頻繁發生已成為影響醫院正常工作秩序的重要因素[1]。近年來，無錫市第二人民醫院（以下簡稱無錫二院）針對社會矛盾相對集中，醫療成為關注熱點、醫患矛盾頻發的新情況新形勢下，始終堅持“病人第一、質量第一、服務第一”的宗旨，以精細化管理為抓手，強化內部管理，建立健全質量管理體系，強調質量安全主題教育，堅持死亡病例“五個不放過”，推行醫療糾紛評判制度，使得全院醫務人員質量安全意識明顯提升，醫療糾紛呈逐年下降趨勢，并在2011年以江蘇省最高分通過三甲醫院評審。醫院的主要做法如下。

1 創新抓實，建立健全醫療質量管理體系

完善的醫療質量管理體系是質量管理落到實處的重要保證[2]，醫院一方面加強了醫療質量管理隊伍建設，另一方面規范了醫療質量管理的督查、通報、整改、再查流程，確保醫療質量管理可持續改進。

1.1 配全配強，完善質量管理隊伍建設

醫院高度重視醫務處的人員力量配備，醫務處現有人員中有長期從事醫政管理的老同志，也有具有豐富臨床經驗的內、外科醫生，還有具有醫學、法律雙背景的專業人員，為開展醫療質量安全管理打下了良好基礎。從2007年起，醫院實行科主任助理“醫務處輪轉制”，安排科主任助理一年以上的時間全程參與醫務處管理，輪轉結束時要求遞交書面總結。這些科主任助理回科后，不僅成為醫療質量管理的身體力行者，同時也成為科內醫院質量、安全管理的培訓和引領者，近幾年醫院已先后有七、八位年輕的醫療骨干得到了這樣的鍛煉和提高。

1.2 環節管理，堅持病歷及處方質量督查和通報制度

在科室質控員常規全面質控的前提下，從2011年6月起，醫院要求各一級科主任每周抽出2個半天對科室內運行和終末病歷進行抽查，并要求記錄質控病歷的病案號并交醫務處存檔，在后續檢查發現問題與考核掛鉤。分管業務院長和醫政院長每月抽查全院10份終末病歷，重點是“三合理”和核心制度的落實情況。每月召開一次一二級科主任會議，重點對院科二級病歷質量管理存在的問題進行通報、點評，并提出整改要求。通過強調病歷的環節管理和終末質量管理，病歷質量明顯提升，在歷次三甲醫院檢查中未發現一份不合格病歷。醫院建立處方點評制度，門診部和醫務處重點開展對300元以上大處方的點評，并將1000元以上處方列為必查項目，對不符合處方管理規范、用藥不合理的個人進行通報和處理，2011年發放不合理處方通報15份，30余人次受到各類教育和處罰。

1.3 持續改進，有效開展各類質量督查活動

自2011年4月起醫院定期開展“醫療、護理、行風”聯合督查行動，由院領導輪流帶隊，各職能科室參加，重點督查時段為夜間和節假日。主要對十二項核心制度、三甲規范要求、24項改善醫療服務舉措、“兩指”制度執行情況、探視管理等內容的落實情況進行督查。2011年至今共組織督查36次，下發限期整改通知書167張，開具行政罰單81張，并編印了13期《醫療質量簡報》，對存在的問題進行全院通報。同時要求醫務處助理以上管理人員每天上午至病區督查重點就會診制度、疑難病例討論制度、交接班制度等及時執行情況進行檢查，發現問題在科主任會議上通報。聯合督查最初檢查發現的問題較多，經過一段時間后呈逐步減少趨勢，無論醫療護理行風均有明顯改善。

2 定崗定責，推行科主任領導下的主診醫師負責制

在傳統科主任負責制的管理模式下，高級職稱人員工作常常互相排斥、難以協調，醫療質量管理責任很難落實。同時，高級職稱人員存在“不在其位，不謀其政”的思想，認為科室醫療服務質量等問題與己無關，積極性難以調動。

從2004年8月，無錫二院就在腦外科、消化內科、胸外科等科室進行主診醫師負責制試點，2009年醫院在全院范圍內建立起科主任領導下的主診醫師負責制。所謂科主任領導下的主診醫師負責制是強調科主任在科室管理、主診醫師管理方面的領導地位。科主任全面負責科內行政事務管理，組織完成各項指令性任務，如全面負責科室的醫療安全、醫療服務質量，負責各診療組之間各種疑難危重病例的討論以及各診療組之間的協調關系，負責專科門診、急診、會診、值班等工作安排等。而主診醫師只是全面負責本診療組的醫療安全工作，對本組醫療質量、醫療技術、醫德醫風、投訴率、滿意率等全面負責，主持組內疑難急危重癥的救治及各類病例討論并做出診療決策。簡單地說，主診醫師主要是從診療小組的角度出發，而科主任是站在整個科室的角度。主診醫師須服從院、科兩級的領導，有事須逐級向科主任、院有關部門及領導請示匯報，由科、院協調處理。

主診組原則上“因崗設人、以崗定責”，允許“高職低配、低職高配”，根據臨床工作的需要按1∶1∶1(即1名主診醫師、1名主治醫師、1名住院醫師)、1∶1∶2或1∶2∶4等幾種形式配備。通過兩輪全方位、全員性地雙向選擇，醫院建立起以47個診療小組為考核單元，實現患者選醫生，醫生對患者實施門診、病房、手術一條龍全程負責的管理新模式。醫院還將主診小組公示上墻，患者的選擇、醫療服務質量和糾紛數量與主診組的工作量和績效考核掛鉤，實行能上能下、能進能出、優勝劣汰的機制，既實現了患者選擇醫生的要求，又優化了服務流程，為患者提供更方便、快捷、周到的服務。更重要的是這項制度賦予主診醫師更多的質量管理權、技術把關權，充分調動了主診醫師的積極性。

自推行科主任領導下的主診醫師負責制以來，醫院藥占比、平均住院天數、醫療糾紛數等指標呈逐年下降趨勢，在上級部門或第三方組織的調查中，醫院醫生綜合滿意度均在95%以上，位居無錫市衛生系統前列。有2名高職稱醫生因落聘主診醫生而被低聘，2名主治醫生因表現出色高聘為副主診醫生。在質量管理督查中，主診醫生組由于核心制度執行不到位、藥比超標、抗生素不規范等原因被告誡談話或經濟處罰40余次。

3 教育引領，全面提升醫務人員質量安全意識

醫務人員的質量安全意識是醫院醫療質量、安全管理的保障[3]。醫院高度重視醫務人員醫療質量、安全意識的提升，針對近年來發生的某些醫院的醫療意外事件、醫院感染事件等，開展警示教育。醫院近三年每年一主題，先后開展以“質量安全”、“防范醫院感染”、“注重細節服務”為主題的安全教育周活動。橫到邊，豎到底，全員參與。院長親自講評，分管院領導分片組織宣講，全院科室結合本科室工作實際討論存在的問題并提出整改方案。為確保效果，醫院還組織了考試及改善服務金、銀、銅點子征集活動，全院收到點子共2000余條，歸并后形成合理化建議120條，其中涉及醫療質量29條、醫療服務41條、流程管理17條、護理管理10條、人員管理13條、藥品管理3條、其他7條，并逐一整改。

醫院將醫療質量管理核心制度制成小冊子，人手一冊，隨時學習，并要求與臨床實踐相結合。針對當前部分醫務人員職業情感倦怠、溝通意識薄弱的現象，2011年，醫院在全院組織學習裘法祖、華益慰、吳孟超、王忠誠等人物先進事跡，開展“做知病人冷暖的好醫生”、“從站在床邊到躺在病床——從醫生到病人”的主題教育和大討論活動，引導醫務人員以寬容的胸懷悉心關愛每一名患者，工作中多一些溝通、多一些解釋、多一些換位思考。先后邀請南京、上海、北京等大醫院的專家到醫院作“病歷質量與醫患溝通”、“三級查房”等講座。《侵權責任法》出臺后，醫院邀請參與法律制定、討論的法學教授進行“醫患溝通與侵權責任”方面的講座。多次組織醫院一些醫療投訴少、溝通水平高的臨床專家進行“溝通技巧“方面的講座并進行現場模擬、講評，換位思考、強調溝通已成為全院醫務人員的共識。

4 “五個不放過”，堅持醫療質量內部嚴管制度

死亡病例反映了患者從入院到死亡的整個診療過程，加強對死亡病例管理對于查找醫療問題、汲取經驗教訓具有極其重要的意義[4]。從2007年開始，醫院堅持 “五個不放過”，開展醫院內部醫療質量嚴格管理，即患者死亡了，其死亡原因不明不放過；手術失敗了，失敗原因不明不放過；患者投訴了，患者不滿意的原因不明不放過；患者出現并發癥，并發癥的原因不明不放過；糾紛處理了，當事人認識不到位的不放過。每季度選擇1～2個死亡病例，組織全院副高以上職稱人員及碩士以上學歷人員參加，請上海、南京、蘇州、南通等各大醫院的專家參與點評，專家們針對病例的診治過程、患方提出的異議等本著不袒護、不姑息、不遮羞、不回避的態度進行剖析。具體做法是：科主任或主診醫生首先匯報醫療情況及本科死亡病例討論情況；醫務處通報醫療糾紛中患者家屬提出的問題及異議，以及本院與市醫管中心組織專家評判的情況；外院專家發表自己的分析意見與評判看法（一般提前一周向外請專家并呈送病歷摘要）；分管院長綜合提出要求。

2009年，醫院針對一起心臟手術死亡病例進行討論。心臟手術失敗一般認為是低排所致，從搶救患者的角度出發，醫院已經盡力了，但醫院的領導認為，并發癥不能成為死亡病例的全部理由。經詳細還原手術前后的整個醫療過程，上海、南京、無錫等地權威專家抽絲剝繭式的深入點評，最后認為還應當與術后觀察、手術配合、手術熟練程度等相關，最后醫院提出了5條整改措施，為今后開展類似手術提供了經驗和借鑒。

2011年，一名女性患者在補液期間突然死亡，家屬對此無法接受，從而產生醫患糾紛。季讀課上，專家討論后認為，該患者診療處理基本符合醫療原則，但是觀察患者病情變化沒有到位，這與當時在班護理人員責任心有關，也與補液室的醫護人員配置相對不足有關。醫院在輸液室醫護人員力量配備、完善輸液室病情觀察制度、復雜危重患者上級醫生會診等提出一系列整改措施，同時強化了急診醫生三基三嚴培訓，開展了水電酸堿失衡、嚴重心律失常、中毒、急腹癥等急診常見、易引起嚴重后果的一些疾病專題講座。

不久前，急診科一主訴“腹痛、嘔吐”的患者入院后5小時即死亡，季讀課討論后發現患者在入院前急診心電圖即有提示心肌損害，但未及時告知臨床醫生，同時急診與病區的銜接也存在脫節。針對這一問題，醫院進一步規范了交接班制度及危急值報告制度，在現有危急值的基礎上重新篩選了部分特殊危急值，明確要求30分鐘后再次通報反饋，確保告知、處理到位，避免醫療隱患。

三年來，醫院共邀請36名院外專家對院內典型病例討論12起，通過這一舉措，有效強化了尊重生命、關注患者安全的意識。

5 科學定責，推行醫療糾紛評判與追究制度

從2005年以來，醫院即成立了由院領導、醫務處、護理部等職能科室、院內專家組成的評判委員會，定期實行醫療糾紛評判制度。具體做法為：先由相關醫護人員向評判委員會匯報醫療情況，醫務處補充匯報家屬反映的情況，專家詢問，其后相關醫護人員退場；評判委員會成員依據醫療原則，查找醫療中存在的不足，再根據患者投訴的問題綜合討論、獨立評判，分別定為責任性問題、技術性問題、醫患溝通問題和可以免責等四大類型；評判后，經院長辦公會審定后處理。在處理過程中，醫院也注重聽取當事部門及具體責任人申訴和不同意見，如有依據和新情況補充，可組織相關專家對申訴意見進行復議，如處理存在問題則根據情況進行調整，確保公平、公正。

三年來，共組織評判會69次，其中責任性問題3起，技術性問題10起，醫患溝通存在問題48起，無責任（并發癥或疾病轉歸原因）8起。在落實追究責任時，醫院都由醫務處將專家評判意見與院部處罰依據直接與科主任、當事人見面，并組織當事人學習有關醫療規章，寫出書面認識，然后再對16起糾紛給予責任科室、當事人、管理者不同程度的經濟處罰，其中有5人被黃牌警告或下崗處理，無人明顯不服或異議。

醫療質量管理是一個持續改進的過程，只有起點，沒有終點[5]，由于醫療任務十分繁重，重危患者比較多，加之醫護人員缺編較嚴重，醫療隱患和問題仍然時有發生，但醫院始終認為，堅持以病人為中心，嚴格醫院醫療質量內部嚴管制度，必將會控制和減少不必要的醫療糾紛。通過嚴查、嚴管、嚴教、嚴改、嚴判，使醫院醫療質量能穩步提升，更好地為廣大人民群眾服務。

[1]林偉,鮑向紅,賀超,等.醫療糾紛的原因分析與防范措施[J].中國衛生質量管理，2011(04):46-47.

[2]朱宏,廖四照,王晉豫,等.精益管理在醫院管理中的應用[J].中華醫院管理雜志,2008(5):292.

[3]徐艷.以醫院發展為目標 加強醫院文化建設[J].中國醫院管理,2011(3):112-114.

[4]周軍,劉勁紅,陳黎.強化死亡病歷質控 提高病歷質量[J].中國衛生質量管理,2011(03):48-50.

[5]易利華.醫院精細化管理概論[M].北京：人民衛生出版社,2010:5-10.