肺癌分子分型與靶向治療研究進展

邵嵐 宋正波 張沂平 蘇丹

肺癌是全球最常見的惡性腫瘤，死亡率居惡性腫瘤之首。我國肺癌發病率呈現逐年上升趨勢，年平均增長1.63%[1]。近年來，隨著基因組、蛋白組學的發展和大量靶向藥物的研究和應用，肺癌的治療已經從傳統的標準化“一刀切”治療模式走上了以基因為導向的個體化治療之路。肺癌的分子分型在指導臨床治療方案和藥物選擇以及建立分子分型個體化治療模式方面扮演著越來越重要的角色。

目前單純的組織分型已不能滿足肺癌個體化治療的需求，隨著分子生物技術的發展，對不同組織亞型的肺癌再進行分子分型，根據肺癌驅動基因突變譜指導分子靶點個體化治療已經成為了現實。2011年美國臨床腫瘤學會（American Society of Clinical Oncology, ASCO）年會上，Mark Kris博士報告了美國國立癌癥研究所的肺癌突變聯盟開展的一項基于全基因組或多重分子分型的研究結果[2]。研究采用了多重檢測法對830例肺腺癌腫瘤組織進行10種已知驅動突變（driver mutation）基因的檢測，結果顯示有60%（252/422）的腫瘤組織有驅動突變，其中KRAS 107例（25%）、EGFR 98例（23%）、ALK重排14例（6%）、BRAF 12例（3%）、PIK3CA 11例（3%）、MET擴增4例（2%）、HER2 3例（1%）、MEK1 2例（0.4%）、NRAS 1例 （0.2%）。隨后，研究者根據驅動基因突變檢測結果對患者進行個性化治療，如表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor, EGFR）突變患者給予厄洛替尼一線治療，其它基因突變的則可接受相應的靶向藥物治療或臨床試驗，對于驅動突變類型尚未確定的患者則予以化療。Li等[3]從202例不吸煙肺腺癌亞洲患者中檢測了以下5種突變基因，發現EGFR突變152例（75.3%）、HER2 12例（6%）、EML4-ALK 10例（5%）、KRAS 4例（2%）、ROS1融合基因2例（1%）。87.1%的患者（176/202）對TKIs治療敏感，年齡較大的患者EGFR突變率較年輕的患者高，年輕的患者上述驅動基因的突變也比較低。

近年來，隨著肺癌生物學的飛速發展，針對肺癌重要信號通路和一些關鍵分子的靶向藥物研發也取得了一些新的進展。肺癌生長主要的信號通路是EGFR通路，主要包括RAS-RAF-MAPK和PI3K-AKT，調控細胞的生長、增殖和死亡。主要的靶蛋白包括EGFR、ALK、ROS1、HER2、FGFR1和PDGFRA等，現將肺癌主要的信號通路、靶蛋白及對應靶向藥物進展綜述如下。

1 EGFR

EGFR是一種具有酪氨酸激酶活性的跨膜糖蛋白，為erbB（HER）家族中4個成員之一。非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）中EGFR突變率在北美和西歐為10%左右，而在東亞為30%-50%，其中在亞裔、女性、非吸煙、腺癌中EGFR突變率最高，高達70%-80%[4]。

1.1 EGFR-TKI 肺癌中針對EGFR的小分子酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitor, TKI）吉非替尼、厄洛替尼及埃克替尼都已在中國上市，其有效性主要表現在對外顯子19缺失或外顯子21 L858R突變的肺腺癌治療中[5]。2004年ISEL研究開啟了EGFR-TKI治療肺癌。隨后，全球性多中心BR.21臨床研究首次證實厄洛替尼在晚期NSCLC二/三線治療明顯延長總體生存時間（overall survival, OS）（HR=0.73, P=0.001），以及腺癌（HR=0.7,P=0.008）NSCLC患者的OS。2008年，INTEREST研究[6]是第一項在NSCLC二線治療中開展的EGFR-TKI（易瑞沙）與標準化療頭對頭的全球III期臨床研究，第一次證明了在未經選擇的晚期NSCLC二線治療患者中，EGFRTKI和標準化療多西他賽療效相當，且具有更好的安全性和患者生活質量的改善。2009年，針對亞洲人群的IPASS研究[7]改變了肺癌治療的歷史，在優勢人群中一線使用EGFR-TKI或化療得到的總體OS相當，開拓了EGFR基因突變晚期NSCLC用一線酪氨酸激酶抑制劑個體化治療的新時代。隨后的OPTIMAL研究是一項旨在比較厄洛替尼單藥與吉西他濱加卡鉑（gemcitabine+carboplatin,GC）對攜帶EGFR基因敏感突變的中國晚期NSCLC患者的療效和安全性的III期臨床研究。2012年ASCO會上最新的數據顯示[8]厄洛替尼組的中位OS為22.69個月，GC組為28.69個月，厄洛替尼組生存優勢不明顯（HR=1.04,P=0.691,5）。研究者認為，研究中OS缺乏統計學差異的原因可能在于GC組后續有較高比例的患者交叉接受了EGFR-TKI治療。后續分析發現同時接受兩種方式治療的患者總生存明顯高于僅接受化療或EGFR-TKI治療的患者（30.39個月 vs 11.70個月 vs 20.67個月，P＜0.000,1）。INFORM、SATURN研究也逐步奠定了EGFR-TKI在NSCLC維持治療中的地位，吳一龍等[9]將SATURN研究中亞洲人群亞組進行了回顧性分析，發現厄洛替尼治療組無進展生存時間（progression free survival, PFS）明顯延長，其EGFR突變的OS也有明顯延長（P=0.023,3）。2011年Rosell等[10]在ASCO年會上報道了一項III期臨床研究，1,227例NSCLC患者經過篩選后發現17.5%的患者具有EGFR突變，將其中174例患者隨機分到厄洛替尼單藥治療組和一線化療組（吉西他濱或多西他賽聯合鉑類），近期結果顯示厄洛替尼組PFS明顯優于化療組（9.7個月vs 5.2個月，P＜0.000,1），總生存的數據還有待完善。

1.2 EGFR-TKI耐藥 雖然大多數EGFR突變的患者對第一代EGFR-TKIs（吉非替尼或厄洛替尼）都能取得有效性，但還是有一小部分患者原發性耐藥，且大多數患者最終會發展為獲得性耐藥。目前研究發現獲得性EGFRTKIs耐藥的主要機制是T790M突變和c-MET癌基因的擴增。研究[11]提示T790M通過引起EGFR空間構像改變、增加EGFR和ATP的親和力從而削弱TKI和EGFR-TKI區域的結合能力。c-Met基因則通過擴增激活ErbB3-PI3K信號途徑導致TKI耐藥[12]。為了解決第一代EGFR-TKIs耐藥的問題，目前針對這些機制的第二代EGFR-TKIs已進入了臨床試驗。主要策略是將EGFR-TKIs與靶標的可逆結合改為共價（不可逆）結合，并擴大了藥物結合受體的范圍。

Afatinib（BIBW 2992）是高效、口服、不可逆的EGFR和ErbB2-TKI。臨床前研究顯示afatinib在肺癌模型中高效，包括EGFR突變且一代EGFR-TKI可逆結合耐藥的。鑒于前期臨床研究中的出色數據，該藥在2008年2月15日通過美國FDA的快速審批通道。

LUX-Lung 1研究[13]入組了585例IIIb期/IV期肺腺癌患者，PS評分0分-2分，接受過1種或2種化療方案，且接受過厄洛替尼或吉非替尼治療12周以上，將他們隨機按2:1分別進入afatinib（50 mg/d）組或安慰劑組，均接受最佳支持治療（best supportive care, BSC）。結果顯示：中位OS分別為10.8個月和12.0個月（P=0.74）。中位PFS分別是3.3個月和1.1個月（P＜0.000,1），主要的毒副反應是腹瀉（87%）、皮疹（78%），嚴重治療相關毒副反應39例（10%），2例致死。盡管afatinib沒有顯示出OS的獲益（這也與后續治療的差異有一定的關系），但在PFS上還是有明顯的優勢。2012年ASCO會上，LUXLung 3研究[14]是目前最大樣本以EGFR突變陽性肺癌人群作為研究對象并且以培美曲塞聯合順鉑方案作為對照的一線治療前瞻性研究。入組345例IIIb期/IV期患者，2:1隨機分配至afatinib組（A:230）和培美曲塞聯合順鉑化療組（pemetrexed+cis-platinum, PC:115），主要研究終點為PFS。兩組基線平衡，中位年齡61歲，女性65%，亞裔 72%，從未吸煙68%，EGFR 外顯子19缺失49%，L858R突變40%，其它突變11%。結果顯示，所有患者中afatinib（A）和聯合化療（PC）的中位PFS分別為11.1個月和6.9個月（P=0.000,4）。在308例常見突變患者中（Del 19/L858R），afatinib（A）和聯合化療組的中位PFS分別為13.6個月和6.9個月（P＜0.000,1），客觀有效率（objective response rate, ORR）為56%和23%（P＜0.000,1）。afatinib組主要不良反應為腹瀉（95%）、皮疹（62%）、甲溝炎（57%）。研究顯示afatinib與培美曲塞/聯合順鉑化療相比可以明顯延長PFS，不良反應可控。總人群PFS改善4.2個月，常見突變人群（Del19/L858R）PFS改善6.7個月，afatinib可以作為EGFR突變肺腺癌一線治療的合理選擇。但就目前的研究中期數據來看，afatinib的ORR和PFS并未超越吉非替尼和厄洛替尼前期所作的臨床試驗研究結果（IPASS、NEJ002、OPTIMAL、EUTAC研究等），尚期待更多進一步研究的結果。

Dacomitinib（PF299804）是不可逆小分子EGFRTKIs，研究顯示其對EGFR-T790M抑制要高于吉非替尼或厄洛替尼，且對EGFR 20外顯子插入突變也有活性。2012年ASCO會上Kris等[15]報道了一項II期臨床試驗，研究入組了92例晚期初治NSCLC患者，結果顯示dacomitinib一線治療EGFR 外顯子19或外顯子21突變的肺癌患者部分緩解率（partial response rate, PR）達74%，初步的1年PFS率達77%，初步的中位PFS達17個月。目前研究者正在入組一組HER2突變的肺癌患者，期待進一步的研究結果。目前該藥物還是臨床試驗階段，值得我們進一步的研究。

2 EML4-ALK

間變型淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase,ALK）位于2號染色體短臂發生異位重排，與棘皮類微管相關樣蛋白-4（EML4）基因融合，形成具有癌基因屬性的EML4-ALK。約有4%的NSCLC患者EML4-ALK融合基因陽性，患者多為年輕、男性、不吸煙或少量吸煙和腺癌患者[16,17]，通常對化療和TKI治療無效，與EGFR、KRAS突變是互相排斥的，研究發現其在NSCLC中特有。

目前針對該靶點的藥物有Crizotinib（PF02341066），2011年8月FDA已經批準該藥用于治療表達ALK基因的局部晚期或轉移性NSCLC患者。FDA批準crizotinib系基于兩項多中心、單組研究結果。這兩項研究共納入了255例局部晚期或轉移性的ALK陽性NSCLC患者，一項II期臨床試驗（PROFILE 1005）[18]和一項I期臨床試驗（STUDY 1001）[19]，主要研究終點均為ORR。在PROFILE 1005（n=136）研究中，ORR為50%，包括1例完全緩解（complete response, CR）和67例部分緩解（partial response, PR），療效持續時間的中位數為41.9周。在STUDY 1001（n=119）中，ORR為61%，包括2例CR和69例PR。治療時間中位數為32周，療效持續時間的中位數為48.1周。常見的副作用主要有視力障礙、惡心、腹瀉、嘔吐、水腫與便秘。在兩項臨床試驗中，至少有4%的患者出現3級或4級副作用，包括丙氨酸氨基轉移酶升高和中性粒細胞減少。另外，接受crizotinib治療的患者有可能出現威脅生命的肺炎。Shaw等[20]的研究納入了82例ALK陽性并接受crizotinib治療的NSCLC患者（治療組）和36例未接受crizotinib治療的ALK陽性患者（對照組），2年生存率分別為54%和36%，在文獻報道時治療組的中位OS尚未達到，對照組為20個月。在亞組分析中發現，接受crizotinib二線/三線治療的30例患者的2年生存率明顯高于23例對照者（55% vs 12%, P=0.004）。在2012年的ASCO會中，報道了關于PROFILE 1005和STUDY 1001研究中疾病進展（progressive disease, PD）患者的后續研究[21]，到2011年6月1日止，共有146例患者出現進展。在146例患者中有78例患者（53%）繼續服用crizotinib至少2周，進展后crizotinib治療的中位持續時間為10周。有20例僅有腦部進展的患者（允許同步進行放療）繼續進行治療（3周-82周）。總結分析：在ALK陽性的NSCLC患者中，服用crizotinib治療的患者進展時常常為單器官轉移。能夠繼續接受治療的患者特征為PS評分良好、單器官轉移（大多數腦部和肝臟）和先前應用療效好，當出現進展后應該繼續口服crizotinib治療一段時間。

3 KRAS

KRAS基因編碼位于細胞質內的G蛋白家族，參與生長因子對細胞生長、增殖等調控作用的多個環節。KRAS突變主要發現在肺腺癌中，占NSCLC的15%-20%，腺癌的30%-35%，主要是吸煙患者，鱗癌暫時沒有突變的報道[22]。KRAS突變位點在12、13和61密碼子，超過90%的突變發生在12密碼子。一項研究[23]顯示KRAS突變的發生率有時與KRAS基因的增殖有關，同時也被發現與肺癌預后不良相關，KRAS突變的肺癌對EGFR-TKI治療耐藥。然而，肺癌中KRAS基因突變是否就沒有EGFR突變這與總生存不相關[24]。

目前還沒有針對KRAS的有效靶向治療藥物上市，已經有多項臨床試驗正在進行中，主要針對下游信號通路MAPK和AKT/PI3K。激酶抑制劑（如MEK或MTOR抑制劑）針對RAS下游信號通路可能對KRAS突變細胞有效。Selumetinib通過抑制MEK1/2信號轉道通路，下調KRAS基因的表達。2012年ASCO會上公布了一項隨機、雙盲II期臨床研究[25]，研究納入了IIIb期-IV期KRAS基因突變的一線化療后進展的NSCLC患者，分別給予多西他賽（75 mg/m2），聯合selumetinib（75 mg, bid）或安慰劑。結果顯示，相對多西他賽單藥組而言，多西他賽聯合selumetinib組OS有所延長（9.4個月 vs 5.2個月），但差異無統計學意義，但ORR（37% vs 0, P＜0.000,1）和PFS（5.3個月 vs 2.1個月，P=0.013,8）均優于多西他賽單藥組。同時，聯合組3級-4級中性粒細胞減少、乏力、呼吸衰竭及皮疹的發生增加，但兩組毒性相關引起的停藥事件發生率無明顯差異。這是第一個證實多西他賽聯合selumetinib在KRAS基因變異患者中臨床獲益的前瞻性研究，填補了在KRAS基因突變NSCLC缺乏有效靶向治療的空白。

4 c-MET

c-MET是一種編碼HGFR蛋白的原癌基因，通常在肺癌中高表達，MET/HGF信號軸與腫瘤細胞的多種生物學功能相關，包括增殖、生存、遷移和侵襲等，同時也是腫瘤血管生成的重要因子。Ma等[26]對人肺癌組織標本進行c-MET表達率檢測，發現在腺癌、鱗癌、大細胞癌和小細胞癌中的表達率分別為67%、57%、57%和25%。20%的EGFR獲得性耐藥是由于MET基因擴增，在未治療肺癌患者中只發現2%的擴增。MET在肺癌中有時突變和/或擴增，其擴增率在肺腺癌中約4.1%，是預后不良因素[27]。目前MET擴增抑制劑有XL184、ARQ 917-209和Metmab等。ARQ 197-209（tivantinib）是一種選擇性、非ATP競爭性c-Met抑制劑，目前還在臨床試驗中。一項II期臨床試驗[28]顯示167名患者按1:1隨機分成厄洛替尼加ARQ 197（360 mg bid po）（erlotinib+tivantinib，ET組）和厄洛替尼加安慰劑（erlotinib+placebo，EP組），中位PFS分別為3.8個月和2.3個月（P=0.24），進一步分析顯示EGFR野生型、KRAS突變的非鱗癌患者PFS獲益最大（P=0.006），兩組之間毒副反應差別不大，主要為皮疹、腹瀉、乏力、惡心和貧血。MetMAb是EGFR/Met的雙重抑制劑。一項II期研究（OAM4558g）[29]顯示128例NSCLC患者隨機接受MetMAb聯合厄洛替尼（MetMAb+erlotinib，ME組）和安慰劑聯合厄洛替尼（placebo+erlotinib，PE組）用于二線/三線治療，其中54%的患者Met表達為陽性，預后不良。結果顯示ME組在PFS和OS上都明顯好于對照組（PE組）。

5 PI3K-AKT-mTOR通路

PI3K-AKT-mTOR通路是EGFR信號通路，主要與抗凋亡相關。細胞外信號分子作用于受體酪氨酸激酶，激活K-ras和磷脂酰肌醇-3激酶（phosphatidylinositol-3 kinase,PI3K），后者通過下游信號作用于mTOR。mTOR是一種絲氨酸/蘇氨酸激酶，被認為是一種雷柏霉素的細胞內靶點[30]。mTOR通過調節其它激酶，如40S核糖體6激酶（S6k），細胞周期依賴蛋白激酶和真核細胞翻譯起始因子的磷酸化，在蛋白質翻譯過程中起重要調節作用。雖然與mTOR有關的信號傳導途徑尚未完全闡明，一個很明顯的事實是mTOR參與了蛋白質合成的調節，并與生長因子及其受體、細胞周期進程及膜運輸相互作用。

近年來有代表性的mTOR抑制劑包括西羅莫司（Sirolimus）、everolimus （RAD001）和AP23573等，以everolimus為主的基礎和臨床研究在肺癌上也取得了一定的進展[31,32]。2009年3月30日美國FDA批準everolimus作為二線藥物，治療使用舒尼替尼或索拉非尼無效的晚期腎癌患者，治療NSCLC處于II期臨床階段。Soria等[33]進行的一項II期臨床實驗，共入組85例患者，其中一組42例患者既往接受過化療，另外一組既往行化療和EGFR-TKI治療，結果兩組中位PFS分別為2.6個月和2.7個月，疾病控制率（disease control rate, DCR）分別為52.4%和42.9%，有效率（response rate, RR）分別為7.1%和2.3%，有趣的是所有取得PR的患者均為既往吸煙的患者。2010年ASCO會上Leighl等[34]的一項II期臨床研究比較了單藥厄洛替尼及厄洛替尼聯合everolimus在復治晚期NSCLC中的結果。共入組133名患者，結果顯示聯合組3個月DCR為39.4%，單藥組為28.4%，聯合組中位PFS為2.9個月，單藥組為2.0個月，初步顯示出聯合治療較單藥治療的優勢。2011年ASCO會上Khuri等[35]報道了一項everolimus聯合多西他賽在晚期NSCLC患者二/三線治療的II期臨床研究，28例患者入組，中位治療時間為3.5個周期，PR 2例，SD 13例，DCR為53%，中位PFS是2.3個月，中位OS為12個月。pAkt基因的高表達與ORR有關（P=0.033），但是在PFS（P=0.261） 和OS（P=0.467）方面沒有統計學差異。

6 VEGF

血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor,VEGF）是一種重要的血管生成因子，其具有增加血管的通透性、促進內皮細胞的增殖、促進血管的生成等重要的生物學功能。莫特沙芬（motesanib）是針對血管內皮生長因子受體（vascular endothelial growth factor receptor,VEGFR）1/2/3、血小板衍生生長因子受體（platelet derivative growth factor receptor, PDGFR）和KIT基因的口服血管生成抑制劑。一項III期隨機雙盲、安慰劑對照臨床試驗（MONET1）[36]，按1:1比例將1,090例進展期非鱗狀細胞NSCLC患者隨機分為卡鉑+紫杉醇+motesanib組（A組）或卡鉑+紫杉醇+安慰劑組（B組），直至疾病進展或出現無法耐受的毒性。中位隨訪10.6個月的結果顯示：與B組相比，A組患者的OS（13.0個月 vs 11.0個月，P=0.137）未明顯延長，PFS延長了0.2個月（5.6個月 vs 5.4個月，P=0.000,6）。A組和B組≥3級不良事件的發生率分別為73%和59%，A組較B組更常見的≥3級不良事件為中性粒細胞減少（22% vs 15%）、腹瀉（9% vs 1%）、高血壓（7% vs 1%）和膽囊炎（3% vs 0%）。

貝伐珠單抗是抗VEGF的單克隆抗體，能阻止VEGF與VEGFR結合，從而抑制VEGF的促血管生成活性。2006年美國食品與藥物管理局批準貝伐珠單抗聯合卡鉑和紫杉醇作為晚期非鱗狀細胞NSCLC的一線治療，是目前唯一通過批準的抗血管生成藥物。2006年ECOG一項大樣本、隨機、多中心III期隨機臨床試驗（E4599）[37]證實貝伐珠單抗聯合標準化療治療非鱗NSCLC是有效的，878例進展期肺癌患者分別接受紫杉醇和卡鉑聯合或不聯合貝伐珠單抗（15 mg/kg）治療，結果顯示聯合組OS明顯延長（12.3個月 vs 10.3個月， P=0.003），同時也提高了RR（35% vs 15%, P＜0.001）、PFS（6.2個月 vs 4.5個月，P＜0.001）。2012年ASCO會上報道的SWOG研究[38]是兩項分別以78例晚期細支氣管肺泡癌患者（S0635）和85例晚期非吸煙肺腺癌患者（S0636）為入選人群的II期臨床研究，患者每天接受厄洛替尼（150 mg）聯合貝伐珠單抗（15 mg/kg），21天重復。結果顯示ORR分別為18%和47%，中位OS分別為17個月和26個月，主要毒副反應為皮疹、腹瀉和高血壓。SWOG研究提示了厄洛替尼聯合貝伐珠單抗治療晚期NSCLC是安全有效的。

7 胰島素樣生長因子I受體（insulin like growth factor I receptor, IGF-IR）

IGF-IR及其配體在肺癌生長中起著關鍵作用。IGF與受體在細胞層面結合后，激活TK而致胰島素受體基蛋白磷酸化，使細胞內多種信號通路活化，包括RAS/RAF/MAP激酶及PI3K旁路，從而導致癌基因轉化生長和癌細胞存活。有研究證明血漿IGF-1水平升高與肺癌危險性相關。臨床前研究顯示在NSCLC中IGF信號通路參與腫瘤細胞的增殖、凋亡和侵襲。IGF-1R單抗包括Figitumumab（CP-751,871）、IMC-A12等目前都還處于臨床研究階段。II期臨床研究[39]入組的156例初治患者隨機分成3組，即卡鉑聯合紫杉醇+figitumumab（10 mg/kg）（paclitaxel+carboplatin+figitumumab, PCF10）、卡鉑+紫杉醇+figitumumab（20 mg/kg）（PCF20）和卡鉑+紫杉醇（PC）。結果顯示在PCF20組中鱗癌患者的DCR達89%，PC組進駐后再接受figitumumab治療仍有3例鱗癌患者有效，提示figitumumab在鱗癌的治療中作用明顯。但在后期的III期研究中卻因出現嚴重的脫水、高糖血癥、咯血等毒副反應而提前終止。日本2011年的一項研究[40]是figitumumab（20 mg/kg）聯合卡鉑和紫杉醇在治療初治NSCLC患者，18例患者獲得PR，進一步數據還在分析中。

8 融合基因

8.1 ROS1 ROS1是58個酪氨酸激酶受體之一。它最早是1987年在惡性膠質瘤中發現，2011年在NSCLC中發現了它。盡管ROS1與ALK的同源氨基酸序列只有49%，但在體外實驗中已經證實某些ALK抑制劑能夠抑制ROS1的活性。美國學者Bergethon等[41]從1,073例NSCLC患者中檢測發現18例（1.7%）的肺癌患者存在ROS1基因融合變異，多見于年輕、不吸煙、分期高的患者，均為腺癌。且表達ROS1融合蛋白的HCC78肺癌細胞系或轉染表達ROS1的293細胞均對crizotinib非常敏感。2012年ASCO會上crizotinib治療ROS1陽性的NSCLC研究成為熱門，研究共入組15例患者，給予crizotinib（250 mg, bid）治療，12名患者目前仍在治療中，對其中14名患者療效評價，ORR為57.1%，DCR為79%，治療的中位時間為25.7周。除了輕微的視力障礙外（87%），最常見的不良反應是一過性的谷草轉氨酶升高（27%）、腹瀉（27%）、低磷血癥（27%）、外周性水腫（27%）、谷丙轉氨酶升高（20%）、味覺異常（20%）、惡心（20%）、嘔吐（20%）、堿性磷酸酶升高（13%）、中性粒細胞減少（13%）和竇性心動過緩（13%）[42]。相信crizotinib會成為繼吉非替尼、厄洛替尼小分子靶向藥物后的又一新起之秀。

8.2 RET 2012年韓國Ju等[43]在1例EGFR、KRAS、ALK基因野生型的33歲男性非吸煙肺腺癌患者的肝臟轉移灶中，第一次發現了KIF5B-RET融合變異基因，并進一步從20例EGFR、KRAS基因野生型肺癌患者中發現了2例含有KIF5B-RET融合變異。美國Lipson等[44]從24例肺癌患者中發現1例有KIF5B-RET融合變異。他們通過對常規石蠟包埋組織（FFPE樣本）采用靶向捕獲再深度測序技術進行分子分型，發現在21個腫瘤相關基因中存在50種變異，高達83%（20例/24例）的肺癌中存在1個-7個驅動分子變異，包括EGFR、KRAS、BRAF、CDK4、JAK2等有潛在靶向研究價值的分子變異。研究者進一步在121例歐洲肺癌樣本中發現1例（0.8%），在405例日本及韓國肺癌樣本中發現9例（2%）患者存在KIF5B-RET基因融合。在所有檢測分析的667例肺癌樣本中KIF5B-RET基因融合頻率約為1.8%（12例/667例），而在沒有EGFR、KRAS、HER2、ALK、ROS1變異的肺癌中，RET基因的融合頻率高達6.3%（10例/159例）。體外實驗發現多靶點藥物如索拉非尼、舒尼替尼及凡德他尼均能抑制該細胞的增殖。日本Kohno等[45]從30例日本肺腺癌患者中發現了1例KIF5B-RET融合基因，繼而在289例肺腺癌中另外發現了5例KIF5B-RET融合基因。但是，當研究者檢測80例美國肺癌患者及34例挪威肺腺癌患者時，僅從美國曾經吸煙肺腺癌患者中發現了1例。而在日本患者中檢出的6例均為非吸煙腺癌，癌組織高表達RET。進一步發現采用轉染表達KIF5B-RET融合蛋白的NIH-3T3細胞模型可被雙靶點藥物凡德他尼抑制生長及體外克隆形成，提示該藥具有明顯抑制KIF5B-RET融合蛋白活化的作用。日本Takeuchi等[46]采用免疫組化或熒光原位雜交技術分別分析了ALK、ROS1、RET這3種融合基因的頻率分布。發現在1,529例肺癌樣本中ALK、ROS1、KIF5B融合基因在所有肺癌和肺腺癌中的出現頻率分別為3.0%（腺癌中3.9%）、0.9%（腺癌中1.2%）、0.9%（腺癌中1.2%）。同時對1,116例肺腺癌（71例為融合基因陽性者）進行多因素分析發現，年齡≥50歲、男性、高病理分期和陰性融合基因狀態可作為患者預后不良的獨立預測因子。

9 總結

腫瘤的發生與發展是一個多基因參與的、多步驟的、復雜的生物學過程，通過生物信息學的研究方法利用腫瘤基因進行分子分型來指導臨床靶向藥物治療，為癌癥治療開辟了新的道路。上述的EGFR-TKI等靶向藥物治療已經體現了良好的臨床效應，逐漸成為NSCLC臨床標準治療的一部分，但還是面臨著靶向藥物最佳治療時機，容易耐藥，與化療之間的權衡利弊等尚待解決的問題。目前針對EGFR-TKI耐藥的不可逆ErbB家族抑制劑，如afatinib，已經在大型臨床試驗中獲得了良好的結果，有望成為新一代的肺癌靶向治療藥物。如今，針對肺癌分子分型的新的靶向藥物的不斷上市，如crizotinib等也為肺癌分子靶向治療不斷注入新的活力。RET融合型、ROS1融合型新的肺癌分子亞型的出現，更是為新的分子分型診治模式的建立帶來了新的生機。