肺部巨大球形占位
——顱內血管外膜細胞瘤肺轉移1例

孫雪峰 鐘巍

1 臨床資料

患者，女，61歲，因咯血3月，咳嗽、喘憋2周于2011年1月7日收住我院。患者于3個月前無明顯誘因咯少量暗紅色血痰，自行好轉，未診治。2周前受涼后出現干咳，無發熱、盜汗或咯血，咳嗽癥狀進行性加重，并逐漸出現喘憋，活動后明顯。患者既往曾于2年前因右中顱窩、顳下窩占位行手術切除，術后病理診斷為血管外膜細胞瘤，術后行放療，當時胸片未見異常，術后規律隨診頭顱磁共振未發現異常。入院查體：體溫36.8oC，脈搏87次/分，呼吸19次/分，血壓110/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。淺表淋巴結無腫大，右肺底呼吸音減弱，叩濁，雙肺未聞及干濕啰音，心、腹查體無異常。實驗室檢查：血常規：白細胞8.54×109/L，中性粒細胞73.3%，血紅蛋白111 g/L，血小板382×109/L；血沉102 mm/hr，結核抗體弱陽性，G試驗63 pg/mL。腫瘤標志物（包括癌胚抗原、CA199、CA242、組織多肽抗原、角質蛋白19片段和神經元烯醇化酶）均為陰性。痰液檢查：細菌、真菌、抗酸菌涂片和培養均為陰性。胸片示右胸部巨大團塊影，右側肋隔角淺鈍；胸腹增強CT示右肺下葉球形軟組織密度腫塊影，邊緣光滑，直徑約6.0 cm，右中間段及右下葉支氣管阻塞，雙肺尚可見多發結節影，縱隔淋巴結略腫大，右側胸膜增厚；肝內多發低密度灶（圖1）。頭顱增強核磁檢查與既往比較無變化。PET/CT示肺部腫物低葡萄糖代謝，多發結節和淋巴結正常代謝，肝內病灶正常代謝。行支氣管鏡檢查：右中間段支氣管內新生物，表面紅色，血供豐富，阻塞管腔（圖2），鏡下腫物活檢病理示纖維素樣壞死物。行CT引導下經皮肺穿，病理檢查示炎性肉芽組織伴壞死組織。再次行支氣管鏡下活檢，活檢病理為見梭形細胞聚集，較多核分裂相，符合梭形細胞瘤，結合病史符合腦血管外膜細胞瘤肺轉移（圖3）。給予異環磷酰胺2 g第1天-5天靜脈滴注、表柔比星50 mg 第1天、2天靜脈滴注方案化療，每3周為1個周期，共行6程化療。6個療程后評估病情穩定，但化療結束2個月后評估病情再次進展。

2 討論

此患者臨床表現為咳嗽、咯血、氣短，CT提示右下葉巨大圓球形占位，且不均勻增強，此外雙肺尚有多發小結節，因此一度將肺癌列為首要考慮。但從占位形態來看，邊界非常光滑，未見分葉、毛刺、空洞等肺癌常見影像表現，腫瘤標志物均正常，不太支持肺癌診斷。肺淋巴瘤或淋巴增殖性疾病可表現為球形結節團塊，一般邊界不規則，偶可見支氣管充氣征。正因為其球形占位邊界光滑，提示有包膜包被，這更符合肺部良性腫瘤，如腺瘤、平滑肌瘤、纖維瘤等，但良性腫瘤一般不會發生轉移。感染性疾病中球形肺炎可呈球形，但一般邊緣毛糙，且往往可見支氣管充氣征，臨床上一般有發熱、咳痰、白細胞增高等表現；慢性感染性疾病可表現為球形占位的主要是結核球和真菌球，兩者均由纖維組織包繞，呈非侵襲狀態，多由之前活動性感染發展而來。結締組織疾病中，可表現為肺部球形占位的以類風濕結節最為多見，邊界光滑，一般直徑＜5 cm，多數表現為多發結節。其它如動靜脈畸形，也有可能呈球形，增強CT可助鑒別。此患者既往有腦血管外膜細胞瘤病史，雖然前兩次活檢均未能明確診斷，但最終經活檢證實肺內球形占位同樣為血管外膜細胞瘤。由于未能獲得既往顱內腫瘤的病理標本，因此不能比較兩個部位腫瘤的同源性，為本研究的不足之處。但根據腫瘤發生的先后順序，以及此次同時發現肝內轉移灶，考慮顱內血管外膜細胞瘤發生肝、肺轉移是更為合理的解釋。

圖 1 胸部增強CT示右下葉直徑約6 cm的球形占位，邊界光滑無分葉，呈不均勻增強。此層面CT上尚可見左舌葉小結節影。Fig 1 Contrast-enhanced chest CT scan shows a spherical mass 6cm in diameter in right lower lobe. It has a smooth margin without lobulation, and is irregularly enhanced. A small nodule is also seen in left lingular lobe.

圖 2 纖維支氣管鏡下見右中間段支氣管內新生物，表面紅色，血供豐富，阻塞管腔。Fig 2 Fibrobronchoscopy reveals a blood-red neoplasm in right intermediate bronchus, which has rich blood supply and blocks the lumen.

圖 3 病理檢查見梭形細胞聚集，較多核分裂相，符合梭形細胞瘤（HE, ×100）。Fig 3 Pathological exam: spindle cells are seen aggregated, and have many mitoses, conforming to spindle cell tumor ( HE, ×100).

血管外膜細胞瘤是一種罕見的軟組織血管腫瘤，以侵犯骨髂、肌肉和皮膚為主，占所有神經系統腫瘤的0.4%-1%[1]。血管外膜細胞瘤生長緩慢，通常存在數年后方確診，臨床往往表現為局部壓迫癥狀。盡管如此，血管外膜細胞瘤在生物特性上仍具有很強的侵襲性，即使大體切除仍有可能局部復發，或出現中樞神經系統之外的轉移。Mena等[2]對94例中樞神經系統血管外膜細胞瘤患者的回顧性研究表明，其轉移率高達27%，而骨、肺和肝是最易出現轉移的部位。顱外轉移平均發生在初始治療后8年，最長的甚至有間隔22年的報道[3]，因此對于血管外膜細胞瘤的患者應長期隨診。

此病例頭顱核磁未發現原發腫瘤復發，而PET檢查結果為陰性，這也給判斷肺占位良惡性造成一定困難。盡管大多數相關文獻均報道血管外膜細胞瘤的PET攝取值增高，但也有攝取值不增高的報道，提示對于血管外膜細胞瘤，無法用PET來鑒別腫瘤的良惡性[4,5]。

手術是當前治療血管外膜細胞瘤最有效的措施，術后放療有助于降低復發率并延長生存時間。對于無法完全切除的原發腫瘤，姑息性手術加術后放療是推薦的治療方法。對于已經發生遠處轉移的腫瘤，通常使用以阿霉素為基礎的化療方案進行化療，但療效差強人意[6,7]。Park等[8]選用阿霉素聯合異環磷酰胺、異環磷酰胺單藥或吉西他濱聯合多西他賽用以治療晚期血管外膜細胞瘤，這5例患者的平均無進展生存期僅為6.1個月（1.6個月-9個月）；本文此例患者的治療反應與此類似。作為對比，Park等[8]最近還嘗試了替莫唑胺聯合貝伐單抗治療晚期血管外膜細胞瘤，14例患者平均無進展生存時間延長至9.7個月，優于傳統化療方案。此治療方案的優越性尚需更大規模的前瞻性研究來證實。