突破城鎮職工退休人員異地醫保的困境

中國醫療保障體系主要由三大保險構成：城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療。2010年第六次全國人口普查數據顯示，60歲及以上人口為177648705人，占13.26％，其中65歲及以上人口為118831709人，占8.87％。如此龐大的老年人口數量和快速的增長量已經成為我國經濟進一步發展的障礙。目前我國現行醫療保險一般以市、縣為統籌單位，實行異地管理原則。由于受到財政“畫地為牢”的影響，參保人一般只能在工作地或居住地參保。隨著我國經濟快速發展和醫保覆蓋面不斷擴大；職工退休后回原籍居住或隨子女遷往其工作地居住的人數越來越多；在本地參保而在異地就醫的行為增多，這種參保地的相對固定性與就醫的流動性形成了矛盾。這使得退休職工異地醫保的現象日益凸顯，成為我國構建和諧社會亟待解決的問題。

據2010年勞動與社會保障事業發展統計公報：2010年全國城鎮職工參加基本醫療保險人數23735萬人，比上年末增加1797萬人。在職工基本醫療保險參保人數中，參保職工17791萬人，參保退休人員5944萬人，分別比上年末增加1382萬人和41 7萬人。隨著經濟的快速發展，退休人員對醫療服務水平提高，發生在異地醫療的數量呈直線上升趨勢，已直接威脅到了醫療保險統籌基金的安全。解決退休人員的異地醫保問題已迫在眉睫。

在社會醫療保險范疇內，“異地”一般是指參保人參保的統籌地區以外的其他國內地區，“就醫”則是參保人的就醫行為。異地醫保是指參保人因各種原因其就醫行為及其所產生的醫療費有發生在非本統籌地區范圍內的醫療機構。目前大部分學者根據就醫情況把異地醫保分為異地安置、異地工作和轉外就醫。從醫保關系轉移角度，城鎮職工退休人員異地醫保分為以下三種：第一，異地安置，老年人從企業中退休后回到原居住地生活或隨子女遷往其工作地，醫保關系隨之遷往其現居住地，這是根據醫保關系完全遷移來界定；第二，異地省親，老年人(申請)到外地短期旅游或去看望兒女時出現身體不適，其就醫行為發生在外地，但是其醫保關系沒有轉到外地；第三，因老年人病情特殊或危急，但本地醫療技術水平難以解決，有指定范圍的等級最高定點醫療機構出具轉院或診斷證明，經當地醫療保險管理部門審批同意后，前往外地醫院就診。

一、城鎮職工退休人員異地醫保存在的主要問題

(一)城鎮職工退休人員異地醫保關系轉移困難

1.醫療保險關系異地轉移名額少。1998年國務院頒布《關于建立城鎮職工-基本醫療保險制度的決定》，確立基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率應控制在職工工資總額的6％左右，職工繳費率一般為本人工資收入的2％。隨著經濟發展，用人單位和職工繳費率可作相應調整。我國個人醫療保險賬戶由統籌賬戶和個人賬戶組成，個人賬戶由個人掌握可以進行轉移，但是統籌賬戶部分難以進行異地轉移。我國目前轉移醫保統籌賬戶的相關政策，即使部分地區同意退休人員將醫療保險關系中的統籌部分轉至現居住地，手續也十分繁瑣，辦理周期也普遍偏長。

2.行政審批繁瑣。有些地方的醫保管理中心對符合申辦異地就醫條件的老年人百般刁難，要完成到異地就醫要經過多層行政審批。

(二)城鎮職工退休人員異地醫保個人負擔重

1.因為各地經濟水平不同加上醫療基金是獨立運行，所以各地醫療基金的差距非常大。目前多數的醫保政策規定，異地就醫的醫療費有報銷低于本地就醫一定比例，各地(尤其是跨省)醫保目錄存在一定的差距造成報銷比例的進一步下降。不管是國家還是省醫保管理中心都沒有明確規定具體異地醫保報銷的比例，造成有的地區為了減少操作程序，擅自規定一個比例進行報銷，有的地區制定一些潛規則，即根據病情不同參照30％-50％不等比例進行報銷。

2.過度醫療服務。由于外地的醫院不受當地醫保管理中心的管理和監督，異地醫院往往會提供過度的醫療服務，在治療過程中盡量使用高、精、尖的檢查和治療設備。退休人員在享受完高“質量”的服務后往往忽視因使用目錄外藥品和儀器設備而自費比例增加。這無疑加重退休人員的負擔。

(三)異地醫保管理成本高、監管難度大

異地醫療機構不受參保地醫療管理中心的管理，難免會發生一些“越軌”行為。目前全國只有幾個省實現省聯網(福建、北京、上海等)，省與省之間更是缺乏可以相互對接的醫療管理平臺。由于技術的落后，如果發生異地醫療，醫保部門要去研究每個地方的醫保標準，替他們審核，這不僅要費大量精力，也容易導致理解偏差不被當地認可。加上現在國家還沒出臺有關醫保報銷的相關法律和政策，各個地方開的醫療費用單不統一，出現參保人利用醫療保險現金結算騙保詐報的現象，嚴重影響醫療保險基金的安全。

(四)“空巢老人”現象加重

所謂“空巢老人”，就是指身邊無子女，又無他人照料的老年人。隨著中國社會老齡化程度的加劇，“空巢老人”越來越多。據民政部統計，目前我國老齡人口約有1.69億，其中40％是空巢老人，個別老城區“空巢老人”家庭已達到70％，預計2010年將達到80％以上。“空巢老人”問題已不僅僅是個人問題，而是全社會亟待解決的社會命題。雖然有些政策允許部分老年人醫保關系的轉移，但是這名額少之又少。老年人在異地發生的門診、特殊門診或住院費用均需要個人先墊付現金，后到參保地的醫保管理中心報銷，加上保險過程相當繁瑣。這不僅增加了老年人來回奔波之苦，也增加車費負擔。老年人怕加重兒女的負擔就不敢出遠門。

二、對出現城鎮職工退休人異地醫保問題原因的分析

我國城鎮職工退休人員產生異地醫保問題的原因有許多方面，可以從宏觀方面和微觀方面進行探討。

(一)宏觀方面：社會統籌低和醫保政策不統一

1.社會統籌層次低。國內的醫療保險普遍實行縣、市統籌，參保人只能在參保地就醫，離開自己所在的縣、市就變成異地就醫。隨著退休人員的增加、人們生活水平的提高，對醫療的需求更高，異地就醫的情況會逐漸增多。現在各地把統籌基金“綁”在懷中，按照大數法則，保險機構承保的每類標的數目必須足夠大，否則就不能產生所需要的數量規律，這就需要通過擴大醫療保險的覆蓋面來把資金集中起來以彌補少數遭遇疾病的人們的損失。我國傳統的醫療保險覆蓋范圍太窄，這不僅不符合“大數定律”，醫療保險覆蓋范圍過窄，相當于各地把風險“攬”在懷中，而且很難發揮社會互助互濟功能，不利于勞動力的合理流動。

2.醫保政策不統一。2009年國務院頒布《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，但是各統籌地區的醫保政策存在差異，主要表現在：第一，藥品目錄、診療項目目錄和服務設施標準“三個目錄”不相同。第二，各地代碼標準不統一，造成指標體系內數據不統一。第三，各地基本醫療保險費用征繳比例不相同。第四，各省、市、自治區門診、特殊門診和住院的起付線、封頂線和個人自付比例不相同。第五，異地就醫可報銷部分也不能完全報銷。

(二)微觀方面：退休人員方面的因素、本地醫保機構的因素、異地醫院和信息系統不統一

1.退休人員方面的因素。隨著我國人口老齡化狀況的不斷加劇，參保人的結構中退休人員的比例將逐年增長，其增幅遠遠超過在職人員繳費增長速度，已直接威脅到醫保統籌基金的安全。1999年一2009年11年間，中國衛生總費用從4178.6億元上漲到2009年的16119億元，上漲為3.85倍；衛生總費用的增長幅度一直維持在10％以上(除2002年的8.1%)，平均增幅為12.6％，尤其在2003-2006的4年間，平均增長幅度達到14.7％，遠高于中國10.4％的GDP平均增長幅度。有材料顯示，老年人的醫療費支出占總共醫療費的25.7％。退休老人醫療費用越多，從醫保支出中所占的比例越大。在職職工向醫保基金投錢，退休老人從醫保基金拿錢，一進一出出于醫保基金的平衡，沒有哪個地方愿意接受退休老人醫保轉移。還存在個別退休人員一遇到生病就要用進口的藥，往大醫院跑，片面認為檢查越全面，用藥越貴，醫療消費越安全。

2.本地醫療機構的阻礙。很多統籌地區對醫保定點醫療機構實行定額管理，按照參保人就醫人數由醫療保險機構一次性給予經費結算。本地政府出于地方利益，不愿老年人到外地就醫。因為在老年人中有相當一部分沒有繳納過醫療保險。正如韓可慶博士所說：在現有的制度安排中，退休老人當地看病，錢是左兜放到右兜，而跨地區轉移相當于把錢放在“別人的口袋里”。這最直接損害到醫院的利益，所以醫院想方設法增加轉院的程序。這嚴重損害到老年人自由就醫的權利。

3.異地醫保機構的不規范和抵制。第一，異地醫院對外地老年人異地就醫相當歡迎，因為老年人在外地就醫，其醫療費用往往是被動接受。這種后付制使參保地的醫保管理中心缺乏對異地醫院的監督和管理。醫院往往提供過度的醫療服務。在就醫過程中，患者是處于劣勢地位，這不僅會加重老年人個人的負擔也造成醫療資源的浪費。第二，異地政府對于老年人醫保關系轉入地的抵制。是因為醫保關系轉移過程容易產生擇富心理問題。如果轉入地轉移的人員太多，會給該地區醫保基金帶來巨大的壓力，所以經濟發達地區通常不愿意接受退休老人醫保關系轉移。

4.信息系統建設不一致。第一，醫改初期，國家沒有對醫療保險系統統一建設，各個地方倉促上馬，各行其是。第二，各個地方醫療采取封閉運作模式，便造成各地難以進行信息共享。第三，醫保卡有的是單獨制作，有的是和銀行共同使用，這便造成難以有效的銜接。第四，尤其是各省、市、自治區之間的問題很少人關注，致使問題更突出。導致上述問題最根本原因是國家沒有統一規劃。

三、解決城鎮職工退休人員異地醫保的途徑

(一)近期實現全省聯網

各省、市、自治區在近期實現全省聯網是可行的。醫保聯網在技術開發層面采用三層式應用框架，通過上萬臺電腦，將原起本獨立的網絡連接起來，組成一個新的網絡框架，實現省、市、縣、鄉四級統籌。在建設和實施全省聯網時要注意以下問題。

1.統一醫保目錄。醫保目錄包括收費項目和藥品目錄。醫療保險藥品目錄由國家統一制定，并規定省一級可調整乙類藥品5％，防止在省進行調整后，個別市、縣利用法律空子進行調整，造成醫保目錄千差萬別。就該問題在實施過程相當棘手，所以省勞動部門要強制執行。對藥品目錄的統一，可以給地市進行管理提供有效的手段。這樣一來老年人可以清楚知道那些藥品在醫保目錄當中。

2.統一指標問題。由于各地的代碼指標不統一，造成指標體系的數據不同，省醫保中心要提供統一的指標代碼，對各地進行更改指標代碼提供指導。這樣可以避免老年人異地就醫使用醫保目錄的藥品因為指標代碼而無法享受到醫保報銷。

3.統一醫院與醫保中心的結算方式。由于各地存在醫院和醫保中心不同的結算方式會導致產生混亂，所以醫保中心要統一結算方式，以便統計、稽核，減少管理成本。

4.簡化老年人到異地就醫申請的程序。異地就醫人員申請——參保單位審核——醫療管理科審核——中心領導批準醫療管理可登記——參保單位或異地就醫人員到計劃財務科繳納異地就醫卡工作本——信息管理科制作異地就醫卡——醫療管理科發放異地就醫卡。

5.統一異地報銷比例。異地報銷比例不統一，地方容易產生潛規則。所以省勞動保障廳要統一頒布文件關于對甲類病種、乙類病種和藥品異地就醫的報銷比例。

(二)逐步實現全國聯網

以省級醫保機構為主導，嚴格按照勞動保障部醫療保險信息的標準，統一主持各地信息系統建設，有必要的立即著手籌劃進行二次開發，國家勞動保障部門逐省驗收，初步實現省級聯網運行、省際信息互遞、共享，并逐步實現全國聯網運行。要實現全國聯網要從點(醫院)、面(省醫保中心)、網(全國醫保中心)各個方面擊破，方法有：點點對應、點面結合、面面對接、輻射網。

1.跨省醫院之間簽訂合作協議(點點對應)。隨著經濟社會的發展，參保人對醫療服務水平的要求越來越高。鑒于每個定點醫院都有對治愈某一種病(心臟病、白內障、青光眼、高血壓等)比較專業，跨省的醫院之間可以簽訂協議合作。這樣不僅可以做到醫療資源合理利用，還可以保障退休的就醫自由和生命安全。

2.跨省醫保中心與醫院設立協議合作醫療機構(點面結合)。由本地指定某些異地的醫院為本地參保而在異地就醫的老年人提供服務，這樣既能為異地退休人員提供參保地可報銷的醫療服務的場所，又可以成為落實醫保政策的載體和控制醫保統籌基金流失的“閘門”。

3.跨省醫保的聯網(面面對接)。要實現省際之間聯網統籌，肯定一時難以促成。短期內可以研究由各省之間個別市在協商一致，建立一套異地就醫交換數據機制，統一交換數據指標和異地就醫管理平臺。例如杭州醫保局與上海醫保中心簽訂《關于滬杭異地委托結報對方參保人員醫療費的協議》。根據該協議，常住上海的杭州參保人員，可直接在上海市醫保中心結算報銷，不用跑回杭州報銷；同樣常住杭州的上海人在杭州看病可以享受如此待遇。

4.建立全國“醫保地報銷網”(輻射網)。由國家醫保管理部門建立全國“醫保地報銷網”，簡化報銷程序，建立合作平臺，進行統一管理。全國各醫保定點醫院均把異地老年人的詳情傳至數據庫，其原醫保單位便可了解就醫情況。在審核后，把報銷金額通過銀行轉賬至就醫醫院，從而實現異地就醫就地報銷。

(三)完善醫療保險監管制度

要確保省、全國聯網、醫保政策的全面實施，必須有一個規范監管制度，否則會阻礙實現全國聯網的進程。在各地定點醫院機構設立當地醫保經辦機構舉報電話；加強參保人身份的管理；重視和加強對參保人員的教育，增強他們的法律法規意識：加強醫療保險政策的宣傳：對異地住院費用進行登記；嚴格醫療費用審核，嚴懲騙取醫保基金的行為，確保基本醫療保險基金安全。

參考文獻：

[1]董之鷹，全球人口老齡問題研究新思路.中國老齡協會網站，2008，(1).