自體結(jié)膜及角膜緣干細胞移植治療翼狀胬肉的療效觀察

摘 要 目的：探討胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜及角膜緣干細胞移植治療翼狀胬肉的手術(shù)效果。方法：選擇62例（71眼），在手術(shù)顯微鏡下施行翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜及角膜緣干細胞移植的方式治療翼狀胬肉，隨訪3個月～3年。結(jié)果：62例翼狀胬肉中，術(shù)后復(fù)發(fā)3眼，未發(fā)現(xiàn)瞼球黏連，移植片無融解、壞死、脫落。結(jié)論：翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣移植術(shù)有利于重建角膜緣功能，是治療翼狀胬肉的有效方法。

關(guān)鍵詞 角膜緣 移植 翼狀胬肉

翼狀胬肉是一種常見的多發(fā)眼表疾病，輕者影響美容，引起眼部刺激癥狀，較大的胬肉可引起屈光異?；蛘谏w瞳孔而導(dǎo)致視力下降。翼狀胬肉的治療方法主要還是手術(shù)，但單純的手術(shù)切除術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率高，采用胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜及角膜緣干細胞移植的方法治療翼狀胬肉，結(jié)果術(shù)后復(fù)發(fā)率低，治療滿意，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2006年1月～2009年1月收治翼狀胬肉患者62例（71）眼，男36例（42眼），女26例（29眼），年齡35～71歲，原發(fā)性胬肉65眼，復(fù)發(fā)性胬肉6眼，所有胬肉均在鼻側(cè)，頭部侵入角膜緣1.5mm以上。

手術(shù)方法：62例（71眼）全部在顯微鏡下進行。步驟：0.4%倍諾喜表面麻醉，開瞼器開瞼，2%利多卡因針注入翼狀胬肉體部結(jié)膜下進行局部麻醉，距胬肉頭部前0.5mm作淺層角膜剖切，使胬肉頭部與角膜組織分離，確保角膜上不殘留血管及纖維結(jié)締組織。繼續(xù)分離結(jié)膜下組織，直至淚阜處，注意勿損傷直肌及肌鞘。剪除胬肉頭部、頸部、體部、結(jié)膜下組織及變性結(jié)膜。暴露的鞏膜面適當(dāng)燒灼止血?；佳埏D下方球結(jié)膜下注射2%利多卡因，使之與眼球結(jié)膜囊分開，根據(jù)鞏膜暴露區(qū)面積取適當(dāng)大小健康角膜緣帶結(jié)膜組織（含4mm結(jié)膜組織及0.5mm的角鞏膜組織）。將該角膜緣組織片上皮面朝上展鋪在胬肉切除后的缺損區(qū)，角膜緣朝向角膜中央覆于病變角膜緣區(qū)。用10-0尼龍縫線先縫合角膜緣2端各1針，間斷縫合結(jié)膜，連帶淺層鞏膜，使植片與缺損區(qū)周圍結(jié)膜密切對合。取植片的暴露區(qū)不作處理。術(shù)畢結(jié)膜囊內(nèi)涂紅霉素眼膏，無菌紗布加壓包扎術(shù)眼。

術(shù)后處理：術(shù)后加壓包扎1～2天，給予重組人表皮生長因子眼液4～6次，復(fù)方妥布霉素眼液6次/日，逐步減量，直到術(shù)后2～3周。每日裂隙燈觀察角、結(jié)膜上皮及植片情況，術(shù)后2周拆線。術(shù)后3個月內(nèi)每月隨訪1次，而后每3個月隨訪1次，隨訪3個月～3年。

結(jié) 果

本組62例（71眼），術(shù)后均有不同程度的角膜刺激癥狀，多數(shù)在2～3天消退，角膜創(chuàng)面修復(fù)需1～3天。移植角膜瓣完全愈合需1～2周，術(shù)眼移植片區(qū)術(shù)后2～3天被新鮮上皮覆蓋，2～3周局部結(jié)膜充血水腫消退，無瘢痕形成。干細胞移植片無融合、壞死、脫落。隨訪期間，3眼復(fù)發(fā)。

討 論

胬肉的形成是由多種外界因素和自身因素造成的，瞼裂部的角膜緣組織由于長期暴露于日光及風(fēng)沙等因素，致局部抗原成分改變而誘發(fā)局部變態(tài)反應(yīng)，血管通透性增加引起白細胞浸潤，阻滯了干細胞的增殖和分化調(diào)節(jié)，角膜緣屏障功能下降，促使結(jié)膜組織新生血管長入角膜形成翼狀胬肉^［1］。手術(shù)切除是目前治療翼狀胬肉的主要方法，但單純的切除術(shù)后復(fù)發(fā)率高，可達到30%～60%^［2］。至今仍沒有一種方法能完全防止復(fù)發(fā)。胬肉的發(fā)生及復(fù)發(fā)與角膜干細胞缺乏有很大關(guān)系，角膜緣上皮基底部含有大量的干細胞，胬肉切除后使本來就缺乏干細胞或干細胞功能障礙的角膜緣形成更大范圍的干細胞缺乏及角膜上皮的缺損，這可能是胬肉切除后高復(fù)發(fā)率的一個重要原因。角膜緣上皮移植為胬肉切除區(qū)提供了新的干細胞組織，為重建角膜緣Vogt柵狀皺紋，阻止了結(jié)膜血管浸入及重建角膜表面起了很重要的作用^［3］。

因此，恢復(fù)正常的角膜緣結(jié)構(gòu)是抑制胬肉的發(fā)生、發(fā)展及術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。而本手術(shù)能使胬肉破壞的角膜緣區(qū)獲得解剖和生理上的重建。本組病例中，采用胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜及角膜緣干細胞移植治療翼狀胬肉，由于病變部位被健康自體結(jié)膜覆蓋，角膜緣干細胞得以恢復(fù)，所以復(fù)發(fā)率低4.22%，而移植后的結(jié)膜筋膜裸露區(qū)域2～3天內(nèi)亦被新鮮上皮覆蓋，未見任何并發(fā)癥出現(xiàn)。在手術(shù)中有以下體會：①清除干凈胬肉組織及瘢痕組織，使角膜創(chuàng)面及鞏膜床光滑平整，有利于上皮細胞的增生及修復(fù)。鞏膜床充分止血，有利于移植片于鞏膜床的貼附，充分保證了移植片的成活。②取角膜緣干細胞移植片時，要使移植片菲薄平整，應(yīng)深向透明角膜緣內(nèi)1mm左右，避免帶結(jié)膜下組織，植片避免扭曲及翻轉(zhuǎn)。縫合時應(yīng)帶其下方深層角膜緣組織或淺層鞏膜縫合固定。③角膜緣干細胞以角膜下方為多^［4］，取下方角膜緣避免了上方角膜緣組織所造成的損傷，為將來白內(nèi)障青光眼等重要內(nèi)眼手術(shù)預(yù)留無損傷區(qū)。④術(shù)后加壓1～2天，可防止術(shù)后滲血、植片活動影響愈合。術(shù)后應(yīng)用皮質(zhì)類固醇類滴眼液，角膜上皮營養(yǎng)劑及潤滑劑滴眼，以促進干細胞愈合，預(yù)防植片融解、壞死、脫落等。經(jīng)臨床觀察，采用自體角膜緣移植手術(shù)安全、易行，術(shù)后角膜表面光滑平整，復(fù)發(fā)率低，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥少，是一種合理、有效、安全的手術(shù)方法。

參考文獻

1 Dua HS，Azuara BA.Limbal autograft transplantation in pationts with unilateral corneal stem cell deficiency.Br J Ophthalmol，2002，84:273.

2 唐學(xué)玲.翼狀胬肉術(shù)后β射線治療的療效觀察［J］.中國實用眼科雜志，2000，18（7）:441.

3 孫軼軍，張一凡.帶角膜上皮自體角膜緣干細胞治療翼狀胬肉［J］.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2004，26（11）:782.

4雷春燕.自體角膜緣干細胞移植治療翼狀胬肉［J］.美中國際眼科雜志，2001，12（2）:78.