復雜性脛骨平臺骨折42例治療體會

摘 要 目的：探討手術治療復雜性脛骨平臺骨折的治療效果。方法：本組42例均為SchatzkerⅣ、Ⅴ、Ⅵ型骨折，前正中切口復位內固定。結果：隨訪時間12～18個月，平均14.5個月。參照HSS膝關節功能評分評定療效，優32例，良4例，可3例，差3例。優良率85.7%。結論：對于復雜性脛骨平臺骨折，恰當的手術治療可明顯改善治療效果。

關鍵詞 復雜性脛骨平臺骨折 手術治療

脛骨平臺骨折為關節內骨折，對膝關節的協調性、完整性及穩定性的影響極大。復雜脛骨平臺骨折一般指SchatzkerⅣ、Ⅴ、Ⅵ型骨折，保守治療致殘率較高，恰當的手術治療可明顯改善治療效果。2005年3月～2008年10月收治復雜脛骨平臺骨折患者42例，進行手術治療，效果滿意，現報告如下。

資料與方法

本組患者42例，男32例，女10例，年齡20～62歲，平均38歲。開放性損傷13例，閉合性損傷29例。右膝24例，左膝18例。Schatzker分型Ⅳ型10例，Ⅴ型26例，Ⅵ型6例，術前均行MIR檢查發現合并內側副韌帶損傷6例，半月板損傷4例，前交叉韌帶損傷2例，合并腘血管損傷1例。

治療方法：手術時機，開放性骨折6～8小時以內就診者行Ⅰ期清創及切開內固定術。超過6～8小時就診者行傷口清創縫合，踝上骨牽引7～14天，待肢體腫脹消退，軟組織條件許可后施行手術。閉合性骨折手術時間選在傷后24小時內，如不具備條件，則同樣將患肢置于布朗氏架上，行踝上骨牽引。待全身情況改善，患肢腫脹消退，皮膚出現皺紋時手術，一般為傷后7小時左右。擇期手術前行三維CT以便更為全面地了解骨折移位情況，選擇合適的內植物。

手術方法：所有患者均在硬膜外麻醉下，采用膝關節前正中縱行切口，不作皮下分離，先行切開髕前腱膜，充分保護以備用。從髕韌帶兩側可充分顯露雙髁骨折。切開關節囊，先檢查半月板，將連在半月板上的冠狀韌帶切開，抬起半月板，即可顯露劈裂塌陷的關節面，必要時“Z”形切斷髕腱。盡可能的解剖復位后Ⅳ型骨折采用內側T型鋼板固定；Ⅴ型骨折采用內側T型鋼板、外側高爾夫鋼板固定，松質骨螺釘固定前方骨塊，加壓要適度；Ⅵ型骨折采用外側高爾夫鋼板或合并內側T型鋼板固定。同時對有損傷的內外側副韌帶及半月板進行修復，骨折固定完成后對疑有腘窩部血管神經損傷者，在后側另作切口探查。術后使用彈力繃帶包扎整個下肢，以減輕傷口腫脹和積血。

術后處理：合并血管損傷和側副韌帶損傷者術后行支具固定，術后3周開始在踝上骨牽引下行CPM機鍛煉。其余患者術后24小時即在踝上骨牽引下行CPM機鍛煉，逐漸增加伸屈度數，一般術后4周膝關節屈曲達90°，能完全伸直。6～8周祛除踝上骨牽引，扶拐不負重活動，12周后輕負重活動，14～16周逐漸加大負重量，24周左右棄拐行走。

結 果

42例隨全部獲得隨訪，隨訪時間12～18個月，平均14.5個月。38例X線示骨折愈合無移位，膝關節位置及間隙基本正常，4例骨折輕度移位。32例膝關節主動活動達正常范圍，7例膝關節屈曲活動部分受損，3例因術后未能及時功能鍛煉，導致膝關節活動明顯受限。參照HSS膝關節功能評分評定療效^［1］，優32例，良4例，可3例，差3例。優良率85.7%。

討 論

復雜性脛骨平臺骨折移位明顯，關節面塌陷，常合并有不同程度的軟組織損傷，保守治療容易出現骨折畸形愈合，關節不穩，關節強直及骨性關節炎，因此致殘率較高。隨著內固定技術的發展和更新，手術治療脛骨平臺骨折取得了良好的療效。脛骨平臺骨折手術治療能恢復膝關節平整的關節面、正常的力線、通過確實可靠的植骨使塌陷骨折復位，并減少負重后重新塌陷的可能。堅強的內固定下可以早期行關節功能鍛煉，有利于骨折愈合及關節磨合，減少骨性關節炎的發生，最大程度恢復膝關節的功能。閆占民等采用鋼板內固定126例復雜脛骨平臺骨折的功能滿意率88%^［2］，這與本組的臨床隨訪一致。

復雜性脛骨平臺骨折往往合并關節韌帶與半月板損傷，處理不當勢必影響關節穩定性的恢復。損傷早期由于疼痛、腫脹等使相關的體格檢查難以實施；麻醉后的膝關節穩定性檢查存在較高的假陽性率，要注意兩側對比；復位固定后對膝關節的穩定性進行檢查尤為必要，以確定是否合并側副韌帶、前后交叉韌帶損傷。交叉韌帶損傷多為附著點處骨折，給予起始部固定；半月板損傷多是邊緣撕裂或者嵌入骨折縫，給予縫合或者修剪，盡量減少切除；側副韌帶損傷直接縫合修補。復雜性脛骨平臺骨折多由高能量損傷引起，不僅要警惕骨筋膜室綜合征的發生，而且要注意合并傷的檢查。術前應對軟組織的損傷程度進行評估，對不能早期手術的患者手法糾正骨折移位，局部制動、藥物治療、指導患者主動功能鍛煉，對減輕腫脹，減少水皰發生，創造手術條件都有積極意義。覃學流等認為手術切口越長^［3］，剝離范圍越寬、關節囊打開越大，日后患膝功能受限越嚴重，因此主張有限切開，切口長短以剛剛滿足骨折復位需要為宜。

科學的膝關節康復訓練是功能滿意的保障。有學者要求術后4周膝關節屈曲位活動度至少應達到90°^［4］，因此早期使用CPM機很有必要。早期在CPM機下鍛煉可以防止局部黏連和關節僵硬，可以增加軟骨的營養代謝，促進組織愈合和關節軟骨的再生修復。早期的關節活動，可以使兩個關節面之間互相適應磨合，使骨折塊2次復位更利于關節面的恢復。復雜性脛骨平臺骨折由于松質骨塌陷，因此不宜過早負重，術后3～4個月根據骨折愈合情況決定是否負重鍛煉，過早負重可致骨折再塌陷、關節內外翻等不良后果。

參考文獻

1 顧立強.脛骨平臺骨折的分類與功能評價［J］.中華創傷骨科雜志，2004，3:323-327.

2 閆占民，王戰朝，張智敏，等.脛骨平臺復雜骨折的手術治療［J］.中醫正骨，2007，19（8）:19-20.

3 覃學流，王大偉，騰居贊，等.有限切開選擇性內固定治療脛骨平臺骨折［J］.中醫正骨，2007，19（12）:18-19.

4 Browner BD，Levine AM，Jupiter JB，et al.Skeletal trauma［J］.2nd ed.Harcount publishers limited，1998:2182.