常見(jiàn)非發(fā)酵革蘭陰性桿菌耐藥性的監(jiān)測(cè)及變遷

摘 要 目的：連續(xù)監(jiān)測(cè)非發(fā)酵革蘭陰性桿菌的耐藥性，了解不同年度非發(fā)酵革蘭陰性桿菌感染狀況及耐藥性變化，為臨床合理用藥提供依據(jù)。方法：對(duì)2009～2010年收治患者送檢的標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，用ATB Expression智能系統(tǒng)對(duì)細(xì)菌進(jìn)行鑒定及藥敏試驗(yàn)，對(duì)檢出的兩種主要非發(fā)酵革蘭陰性桿菌臨床分布及耐藥性進(jìn)行分析。結(jié)果：2年共檢出非發(fā)酵菌861株，分別檢出銅綠假單胞菌364株（42.3%），鮑曼不動(dòng)桿菌357株（41.4%）。標(biāo)本主要來(lái)源于呼吸內(nèi)科，其次為顱腦外科。頭孢哌酮/舒巴坦是16種被監(jiān)測(cè)抗菌藥物中抗菌活性較強(qiáng)，耐藥率＜20%；其次為美洛培南和亞胺培南，耐藥率約＜30%。檢出目的菌的絕對(duì)數(shù)和耐藥率均有逐年增加的趨勢(shì)。結(jié)論：非發(fā)酵革蘭陰性桿菌耐藥性監(jiān)測(cè)很有必要，了解其耐藥性變遷，并按照藥敏結(jié)果選擇藥物隔離治療，防止耐藥菌的傳播和爆發(fā)。

關(guān)鍵詞 銅綠假單胞菌 鮑曼不動(dòng)桿菌 耐藥性變遷

AbstractObjective:To investigate the isolate status and the changes of antimicrobial resistance of common non-fermented Gram-negative bacilli in various years so as to provide guidance for rational clinical application of antibiotics in our hospital.Methods:All specimens isolated from hospitalized patients between 2009 and 2010 were cultured with routine procedure and bioMérieux ATB Expression auto-system was applied for bacteria identification and antimicrobial resistance.Results:A total of 861 strains of non-fermented Gram-negative bacilli were isolated between 2009 and 2010.The first 2 non-fermented Gram-negative bacilli were Pseudomonas aeruginosa;and acinetobacter baumannii，accounted for 42.3% and 41.4%，respectively.The main specimens were collected from department of respiratory and neurosurgery.The resistant rate of non-fermented Gram-negative bacilli to cefoperazone/sulbactam was under 20%，obviously lower than other antibiotics，which was followed by meropenem and imipenem，less than 30%.Increased prevalence of resistant strains has been occurring year after year.Conclusion:It is necessary to perform periodicl surveillance and study the changes of antimicrobial resistance of non-fermented Gram-negative bacilli，which can prevent from the spread of bacterial resistance.

Key WordsPseudomonas aeruginosa;Acinetobacter baumannii;Changes of antimicrobial resistance

非發(fā)酵革蘭陰性桿菌廣泛分布于自然界和醫(yī)院環(huán)境中，臨床上長(zhǎng)期大量抗菌藥物和免疫抑制劑的應(yīng)用、腫瘤化療、各種浸入性操作的增多、免疫力下降等因素，非發(fā)酵革蘭陰性桿菌已成為醫(yī)院感染的重要條件病原菌^［1］。近年來(lái)多重耐藥銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌已在全球各地流行，甚至造成了爆發(fā)性流行，令抗感染治療相當(dāng)困難。因此連續(xù)性監(jiān)測(cè)其臨床分布及對(duì)常用抗菌藥物的耐藥性，掌握本地區(qū)非發(fā)酵菌的耐藥性發(fā)生發(fā)展趨勢(shì)，能為臨床有效治療和控制感染提供依據(jù)。

資料與方法

2009～2010年感染類痰液及支氣管吸出物、傷口分泌物、尿液、血液等標(biāo)本中分離出非發(fā)酵革蘭陰性桿菌，排除同一患者同一部位在1周內(nèi)檢出的重復(fù)菌株。

儀器與試劑：ATB Expression細(xì)菌鑒定/藥敏儀、試劑、ATBTM New軟件系統(tǒng)、ATB電子加樣槍和比濁儀等。

檢測(cè)方法：各類標(biāo)本按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》（第3版）相應(yīng)要求處理，將分純的菌株嚴(yán)格按ID 32GN試條的操作說(shuō)明鑒定到種，必要時(shí)手工補(bǔ)充氧化酶和42～44℃生長(zhǎng)試驗(yàn)。藥敏試驗(yàn)用ATB PSE 5配套試條，包括：氨芐西林/舒巴坦、替卡西林、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林、哌拉西林/三唑巴坦、頭孢吡肟、亞胺培南、美洛培南、頭孢他啶、阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素、環(huán)丙沙星、多粘菌素E、復(fù)方新諾明、頭孢哌酮/舒巴坦共16種抗菌藥物，其中頭孢哌酮/舒巴坦采用K-B法。質(zhì)控菌株提供：銅綠假單胞菌ATCC 27853，大腸埃希菌ATCC 25922。

結(jié) 果

檢出率：2年分別檢出非發(fā)酵革蘭陰性桿菌性桿菌861株，其中銅綠假單胞菌（PPA）364株（42.3%）；鮑曼不動(dòng)桿菌（PDB）357株（41.4%），嗜麥芽窄食單胞菌121株（14.1%），其他19株（2.2%）。主要分離部位是痰及支氣管吸出物695株，傷口分泌物97株、尿液24株、血液6株、其他39株，表明非發(fā)酵菌主要引起呼吸道感染。2009年檢出主要非發(fā)酵菌為PPA167株、PDB98株（30.8%）；2010年檢出PPA197株、PDB259株（53.0%）。臨床標(biāo)本分布構(gòu)成比，見(jiàn)表1。

耐藥率：2年中檢出的721株非發(fā)酵革蘭陰性桿菌對(duì)16種常用抗菌藥物的耐藥性均有不同程度增加，ATB專家系統(tǒng)提示銅綠假單胞菌對(duì)多粘菌素E天然敏感，對(duì)復(fù)方新諾明天然耐藥，臨床試驗(yàn)結(jié)果也如此，見(jiàn)表2。

討 論

本調(diào)查顯示銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌及嗜麥芽窄食單胞菌是臨床上最常見(jiàn)的非發(fā)酵革蘭陰性桿菌，居前3位，與有關(guān)報(bào)道一致^［2］。由表1顯示，2年中本院檢出的非發(fā)酵菌主要來(lái)源于呼吸道（80.7%），其次為傷口分泌物、尿液和血液等，與文獻(xiàn)報(bào)道一致^［3］。表明該類菌可以引起呼吸道感染、傷口感染、尿路感染、菌（敗）血癥等。表2顯示，銅綠假單胞菌對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦的敏感性較高（＞80.0%），其次為美洛培南（＞70.0%），亞胺培南耐藥性高于美洛培南，已由2009年的21.6%上升到33.5%，造成亞胺培南耐藥性上升的原因可能是：①亞胺培南使用量逐年增多；②主要與外膜通透性降低、β-內(nèi)酰胺酶的水解作用及主動(dòng)外排系統(tǒng)的排除有關(guān)，且這三種機(jī)制或單獨(dú)或相互協(xié)同在亞胺培南耐藥機(jī)制中發(fā)生作用^［4］。

監(jiān)測(cè)結(jié)果還提示鮑曼不動(dòng)桿菌分離率和耐藥率均逐年增高，多重耐藥菌株分離率也逐年增多，對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦和多粘菌素E敏感性很強(qiáng)。多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的治療目前認(rèn)為可以選擇多粘菌素E、含舒巴坦復(fù)合制劑、米諾環(huán)素和替加環(huán)素等。多粘菌E在臨床上需要密切關(guān)注腎毒性和神經(jīng)毒性，替加環(huán)素我國(guó)尚未上市。

碳青霉烯類藥物曾是治療非發(fā)酵革蘭陰性桿菌感染的首選藥物，但臨床大量使用后，篩選出耐碳青霉烯類藥物菌株，尤為重要的是耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌大多是多重耐藥菌株；本文統(tǒng)計(jì)銅綠假單胞菌的耐藥率升至33.5%、鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥率升至31.3%，明顯高于寧立芬等和張春平等報(bào)道的18.5%。抗菌藥物是一把雙刃劍，不合理使用會(huì)導(dǎo)致耐藥性、毒性反應(yīng)和過(guò)敏反應(yīng)等多種危害。因此應(yīng)重視多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)，合理使用抗菌藥物，嚴(yán)格消毒隔離制度，防止耐藥菌流行，建議在使用抗菌藥物前應(yīng)盡量進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，經(jīng)驗(yàn)用藥應(yīng)考慮β-內(nèi)酰胺類與氨基糖甙類等聯(lián)合用藥。

參考文獻(xiàn)

1 范文，黃娥，段六生，等.鮑曼不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染及耐藥調(diào)查分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19（19）:2638-2640.

2 胡云建.Mohnarin 2006～2007年度報(bào)告:非發(fā)酵革蘭陰性桿菌耐藥性監(jiān)測(cè)［J］.中國(guó)抗菌藥物雜志，2008，33（10）:597-601.

3 寧立芬，汪玉珍，謝斌，等.286株銅綠假單胞菌耐藥性分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19（4）:458-460.

4 張春平，俞華，劉華，等.銅綠假單胞菌感染分布及耐藥性動(dòng)態(tài)變遷［J］.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2008，18（1）:121-123.

表1 2009～2010年檢出非發(fā)酵菌的分布構(gòu)成比（%）

表2 不同年度主要非發(fā)酵革蘭陰性桿菌的耐藥率（%）