論昆明地區(qū)全科醫(yī)師轉(zhuǎn)型培訓(xùn)教學(xué)方式

摘 要 對目前國內(nèi)外以及昆明地區(qū)全科醫(yī)師轉(zhuǎn)型培訓(xùn)的教學(xué)方式進(jìn)行了探討，分析了目前在全科醫(yī)師轉(zhuǎn)型培訓(xùn)中面臨的一般情況、學(xué)習(xí)情況、教學(xué)管理三個方面的問題，提出解決思路，希望在今后的培訓(xùn)中能為昆明地區(qū)乃至其他地區(qū)目前在培訓(xùn)中面臨的問題給予一些建議和解決辦法，以此對全科醫(yī)師轉(zhuǎn)型培訓(xùn)提供一些可供借鑒的思路和方式。

關(guān)鍵詞 全科醫(yī)學(xué) 教學(xué)方式

AbstractThis text passes to lead to go into basic concept，The introduction is domestic and international currently and region in Kunming The general practice doctor transforms the teaching method of training.Analysis some problem that face in the general practice doctor the transformation the training currently for example:General circumstance，study circumstance，the teaching manage.Put forward solving way of thinking， Hope in aftertime's training is the problem which faces in the training currently to other regions to give for region in Kunming some suggestions and solution，Transform a training to provide some way of thinking and ways which can be provided to draw lessons from to the general practice doctor with this.

KeyWordsgeneral practice education;training way

昆明全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)現(xiàn)狀

昆明市于1999年在昆明學(xué)院（原昆明市衛(wèi)生學(xué)校）首批開展全科醫(yī)師轉(zhuǎn)型培訓(xùn)，采用了面授；面授為主輔助遠(yuǎn)程課件、專家講座；遠(yuǎn)程課件為主輔助面授、專家講座；單純遠(yuǎn)程課件培訓(xùn)等四種方式，到2010年7月，共完成十期，11個班3044人次的全科醫(yī)師培訓(xùn)。

全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)學(xué)員調(diào)查情況

通過對參加培訓(xùn)的學(xué)員進(jìn)行了抽樣調(diào)查，調(diào)查采取自制量表問卷調(diào)查實(shí)施，現(xiàn)將調(diào)查結(jié)果分析如下。

調(diào)查對象與方法：昆明市第五期全科醫(yī)師轉(zhuǎn)型培訓(xùn)班89名學(xué)員，選用自制量表，當(dāng)面填寫，當(dāng)面回收。

調(diào)查結(jié)果

一般情況：①性別：男27人，女62人，男:女＝1:2.3；②崗位：臨床醫(yī)師93.26%，藥劑師4.49%，管理2.25%；③執(zhí)業(yè)資格：執(zhí)業(yè)醫(yī)師78.65%，助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師21.35%。

分析表1，可以看出：參加培訓(xùn)的全科醫(yī)師大部分來自街道、廠礦醫(yī)院和社區(qū)診所等基層醫(yī)生。本科以上人員僅占總?cè)藬?shù)的42.7%，高級職稱只有7.87%，與大連情況類似。“基層的衛(wèi)生技術(shù)人員在知識結(jié)構(gòu)和能力上都有一定的缺陷，難以履行全科醫(yī)師的基本職能”^［1］。如今的全科培訓(xùn)只能先解決數(shù)量，再分階段分層次深入開展。這樣也可以最大程度地提高社區(qū)的診療水平，穩(wěn)定醫(yī)師隊(duì)伍。這一點(diǎn)，在美國被證明是行之有效的。據(jù)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育資格審訂委員會（ACGME）的調(diào)查，1969～1993年經(jīng)過家庭醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)的家庭醫(yī)師中，到1994年1月仍有91%堅(jiān)守在自己的醫(yī)師崗位上，為美國人民提供基本醫(yī)療保健服務(wù)。1999年美國全年7.56億人次門診中，家庭醫(yī)師承擔(dān)1.40億，占22.5%，超過普通內(nèi)科^［2］。美國的情況，使得我們看到，今后很長一段時期，全科培訓(xùn)力度加大后，不但可以穩(wěn)定醫(yī)師隊(duì)伍，而且可以吸引更多的醫(yī)科類優(yōu)秀畢業(yè)生加入到全科醫(yī)師的行列中來。

學(xué)習(xí)情況：①在培訓(xùn)的總體安排上，我們采取視頻教學(xué)結(jié)合面授輔導(dǎo)、分組討論、綜合醫(yī)院見習(xí)、社區(qū)中心實(shí)習(xí)的教學(xué)方式，考核時采取操作+理論等方法對培訓(xùn)實(shí)施教學(xué)。比起國外較為成熟的培訓(xùn)體系來說，這樣的總體安排還存在著一定的缺陷。例如：“在英國，要想成為全科醫(yī)生至少需要9年的醫(yī)學(xué)教育和崗位培訓(xùn)。開始先要經(jīng)過5年的醫(yī)學(xué)院校學(xué)習(xí)。畢業(yè)后經(jīng)過1年的臨床實(shí)踐，再向英國醫(yī)學(xué)會申請注冊成為醫(yī)生。之后，要想成為全科醫(yī)生還需經(jīng)過3年的臨床培訓(xùn)”^［3］。因此，在學(xué)員對培訓(xùn)的總體安排認(rèn)知度統(tǒng)計上我們看到，認(rèn)為很滿意的學(xué)員僅占20.22%，68.54%的學(xué)員認(rèn)為比較滿意，而11.24%認(rèn)為一般。②對遠(yuǎn)程視頻教學(xué)模式的認(rèn)可度。霍姆伯格認(rèn)為：“在遠(yuǎn)程教育過程中的學(xué)習(xí)活動是學(xué)生自學(xué)，但學(xué)生并不是孤立無助的，學(xué)生一方面從專門為他們設(shè)計、制作的課程材料中受益，另一方面從他們與遠(yuǎn)程教育機(jī)構(gòu)的相互作用中受益”。因此對于視頻教學(xué)在醫(yī)學(xué)教育中的運(yùn)用還需要一個摸索和接受過程。與之相反，面授方式，卻有高達(dá)86.52%的認(rèn)可度，這一點(diǎn)與上海類似。上海市自1996年開展崗位培訓(xùn)以來依托高校，與區(qū)縣衛(wèi)生局合作，通過面授和遠(yuǎn)程教育，7年來已有3000多人參加完成了上海市社區(qū)醫(yī)師的轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)。在調(diào)查中，學(xué)員認(rèn)為培訓(xùn)對其今后工作有很大和較大幫助的占85.8%，對自身業(yè)務(wù)水平的提高有幫助的占98.5%^［4］。

教學(xué)效果：85.39%的學(xué)員對教學(xué)效果給與了肯定，在通過面授和視頻教學(xué)之后，我們采用15項(xiàng)基本操作技術(shù)考核，加兩門理論考試實(shí)施考核，其中操作考試通過率97.08%，理論考核通過率98.88%，學(xué)員對考核方式的認(rèn)可度為77.40%。由于學(xué)員大多來自基層，工作、家庭負(fù)擔(dān)重，為使得學(xué)員達(dá)到全科培訓(xùn)要求，根據(jù)卡羅爾公式：學(xué)習(xí)達(dá)成度＝實(shí)際學(xué)習(xí)時間/必要學(xué)習(xí)時間允許用于學(xué)習(xí)的時間×恒力/能力傾向×教學(xué)質(zhì)量×學(xué)習(xí)理解力。我們采用視頻教學(xué)點(diǎn)播系統(tǒng)來解決這一問題，由于內(nèi)容可以反復(fù)播放、觀看，使得跨越時間、跨越空間地進(jìn)行學(xué)習(xí)成為了可能。

討 論

目前我國正在進(jìn)行醫(yī)療制度的改革，社區(qū)和基層衛(wèi)生組織急需大量合格的全科醫(yī)生。從長遠(yuǎn)的發(fā)展來看，我國全科醫(yī)學(xué)的教育培訓(xùn)應(yīng)該借鑒國外的經(jīng)驗(yàn)，走學(xué)校專業(yè)的規(guī)范教育、畢業(yè)后教育以及在職繼續(xù)教育的三結(jié)合培訓(xùn)道路，以滿足全科醫(yī)學(xué)多層次的人才需要。

教學(xué)方式：教學(xué)方式是目前全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中面臨的最主要和最關(guān)鍵的問題。因?yàn)槟壳叭珖秶鷥?nèi)進(jìn)行的全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)都面臨時間少，需要培訓(xùn)的人數(shù)眾多，培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)緊張，被培訓(xùn)人員整體素質(zhì)不高，轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)為主要培訓(xùn)方向等一系列問題；但問題的出現(xiàn)不可能等待和回避，因此在全科醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)過程中采用視頻教學(xué)不失為一種良好的教學(xué)方式，這也符合學(xué)生的需求，同時也兼顧了教育經(jīng)費(fèi)的最大化效應(yīng)。

教學(xué)場所：美國全科醫(yī)師的培訓(xùn)包括在專科的病房和門診的輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)實(shí)踐及在全科病房和門診中學(xué)習(xí)實(shí)踐^［5］。目前國內(nèi)全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)地點(diǎn)大多放在醫(yī)學(xué)類高等院校、綜合大學(xué)，由于大多數(shù)附屬醫(yī)院并未設(shè)置全科醫(yī)學(xué)科，導(dǎo)致培訓(xùn)地點(diǎn)的設(shè)置與全科醫(yī)師的實(shí)際需求脫節(jié)。因此，在進(jìn)行培訓(xùn)項(xiàng)目的實(shí)施過程中，將建設(shè)培訓(xùn)地點(diǎn)專業(yè)化是十分必要的，如：在專科醫(yī)院中設(shè)立全科醫(yī)學(xué)科，加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)院的建設(shè)力度。

教學(xué)形式：教無定法，在時間有限條件不成熟的特殊時期將教學(xué)方式與每個地區(qū)的實(shí)際情況相結(jié)合，無疑是教學(xué)中較為合理的方法。如天津崗位培訓(xùn)，采取了集中與分散相結(jié)合的培訓(xùn)形式，各培訓(xùn)點(diǎn)與培訓(xùn)中心“統(tǒng)一大綱、統(tǒng)一教學(xué)計劃、統(tǒng)一考核”，中心下派教師授課，嚴(yán)把考試關(guān)，實(shí)行教考分離，確保培訓(xùn)質(zhì)量。實(shí)踐證明，此種培訓(xùn)模式較好地解決了工學(xué)矛盾，學(xué)員出勤率高，培訓(xùn)效果明顯^［6］。作為全科培訓(xùn)，將視頻教學(xué)與面授教學(xué)有機(jī)結(jié)合，既保證師資力量的質(zhì)量，又結(jié)合醫(yī)學(xué)教育的特殊性，實(shí)踐動手、示范演示、師生互動、醫(yī)教合一，無疑可以極大推動培訓(xùn)的效果。

教學(xué)師資：目前國內(nèi)全科師資大多來自各高等院校的預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)，以及臨床專科醫(yī)師和接受過短期（大部分培訓(xùn)1周～3個月）全科醫(yī)師師資培訓(xùn)的醫(yī)科院校教師，教師的教學(xué)習(xí)慣和知識水平距離一個真正意義上的全科師資尚有不小差距，適逢改革開放進(jìn)一步深化，人才交流也應(yīng)將視野放寬，將全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)作為項(xiàng)目在全球范圍內(nèi)招標(biāo)，引入培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，培訓(xùn)師資使得國外的成熟全科教學(xué)方式在國內(nèi)得以實(shí)施。將其市場化、規(guī)模化，進(jìn)一步推進(jìn)全科醫(yī)學(xué)教學(xué)方式的交流、改革和進(jìn)步。

總之，隨著社會的發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，全社會對全科醫(yī)師的個人能力、水平要求地不斷增加，再加上和工作、生活節(jié)奏的加快，繼續(xù)教育、終身教育將是每個全科從業(yè)人員所必須面臨的問題。“家庭醫(yī)師門診中最多見的是常見病、多發(fā)病。家庭醫(yī)師門診患者中有45%的患者需要安排隨訪或復(fù)診，38.2%的患者需要復(fù)診或隨訪，需轉(zhuǎn)診給其他醫(yī)師的患者約占6.3%，需住院的不到1%”^［7］。因此合適的教學(xué)方式，時空分離的、靈活多變、考核嚴(yán)格的教學(xué)方式必將成為全科醫(yī)學(xué)教育在今后一段時間必須經(jīng)歷的過程。只有這樣，才能提高廣大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平，將常見病多發(fā)病留在社區(qū)、留在診所，將有限的醫(yī)療資源運(yùn)用到無限的醫(yī)療繼續(xù)教育中來。

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表1 學(xué)員的學(xué)歷構(gòu)成比與職稱、年齡分布