子宮頸妊娠多例臨床分析

子宮頸妊娠是指受精卵種植在宮頸管內(nèi)，組織學(xué)內(nèi)口水平以下，并在該處生長(zhǎng)發(fā)育。子宮頸妊娠是異位妊娠中發(fā)病率很低但很危險(xiǎn)的妊娠類型。宮頸妊娠占妊娠數(shù)的1:1000～95000，在異位妊娠中發(fā)生率＜1%。宮頸妊娠的形態(tài)學(xué)特征為滋養(yǎng)層浸潤(rùn)性、破壞性生長(zhǎng)至宮頸壁內(nèi)，形成胎盤植入，因?qū)m頸壁僅含15%肌肉組織，余無(wú)收縮功能的纖維結(jié)締組織，當(dāng)宮頸妊娠發(fā)生自然流產(chǎn)、誤診刮宮時(shí)，因子宮頸收縮力弱，不能迅速排出妊娠產(chǎn)物，開(kāi)放的血管不閉鎖，發(fā)生大出血。

子宮頸妊娠比較少見(jiàn)，通渭縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，1995年3月～2010年10月收治宮頸妊娠患者6例，現(xiàn)將6例宮頸妊娠的診斷及治療分析如下。

資料與方法

研究對(duì)象和臨床表現(xiàn)：①子宮頸妊娠一般臨床表現(xiàn)停經(jīng)。②早期無(wú)痛性陰道流血，出血時(shí)間在停經(jīng)5～12周，多見(jiàn)6～8周。③輕微下腹墜痛。④刮宮時(shí)出血兇猛，不可控制，休克或死亡。⑤有人流、剖宮術(shù)史，IVF（體外受精）史等。本次研究的例子其具體情況分別是年齡25～30歲4例，30～38歲2例。初次妊娠2例，有流產(chǎn)史4例。妊娠早期無(wú)痛性陰道流血3例，其中有1例陰道流血較多。另有3例為早孕藥物流產(chǎn)術(shù)后陰道持續(xù)流血，如月經(jīng)。婦科檢查：子宮頸軟膨2例，宮頸光滑4例，未見(jiàn)增大；宮體正常5例，稍大1例。B超檢查：子宮大小正常，官頸管呈漏斗狀，妊娠囊位于子宮內(nèi)口下方，未見(jiàn)胚芽。提示宮頸妊娠5例，B超宮腔內(nèi)容物1例。化驗(yàn)檢查：血hCG 200～650IU/L。

治療方法：6例均住院治療：①保守治療：X組2例：全身應(yīng)用甲氨蝶呤治療，1mg/（kg·次）肌內(nèi)注射，隔日1次，共3次，并交替使用甲酰四氫葉酸0.1mg/kg，以減少不良反應(yīng)。Y組1例：B超監(jiān)測(cè)引導(dǎo)下在宮頸局部注射甲氨蝶呤，20mg/日，共5天。Z組1例：全身用甲氨蝶呤50mg肌內(nèi)注射，隔日1次，共4次，并交替使用甲酰四氫葉酸，5mg/次肌內(nèi)注射，共3次，米非司酮25mg，口服2次/日，共3天，第4天米索前列醇600μg陰道放入1次，觀察3小時(shí)無(wú)反應(yīng)，2次放入米索前列醇600μg。3組方法用藥前后均測(cè)定血hCG。②手術(shù)治療：共2例，刮宮術(shù)。

結(jié) 果

6例中保守治療4例，均成功，另2例行子宮全切術(shù)。X組2例用藥后陰道流血停止，無(wú)胚胎排出，B超顯示孕囊縮小，6周月經(jīng)恢復(fù)。Y組1例，宮頸局部注射后1周陰道出血停止，2周后B超及血hCG檢查均正常。Z組1例，用藥14小時(shí)后胚胎完全自行排出，至官頸外口，卵圓鉗取出，出血極少，3天后B超顯示，官腔及宮頸管內(nèi)無(wú)異常，1周后出血停止。6例中有2例行刮宮術(shù)，術(shù)中見(jiàn)宮頸膨大，質(zhì)軟呈擴(kuò)張狀，宮體稍大，宮頸管內(nèi)胚胎組織附著，刮宮時(shí)大出血，紗布?jí)浩葻o(wú)效，對(duì)子宮進(jìn)行了全切除。病理報(bào)告：宮頸妊娠。保守治療3組患者用藥后血hCG下降。相比較，Z組下降要明顯一些。

討 論

宮頸妊娠的胚胎著床在子宮頸管的宮頸黏膜內(nèi)，并在此種植、發(fā)育，因其出血，子宮頸口常是擴(kuò)張狀態(tài)而被誤認(rèn)為流產(chǎn)。有停經(jīng)及早孕反應(yīng)，主要癥狀為陰道流血或血性分泌物，流血量一般是由少到多，也可為間歇性陰道大流血。

發(fā)病原因：宮頸妊娠發(fā)病的原因尚不清楚，致病原因可能與下列這些因素有關(guān)：①受精卵運(yùn)行過(guò)快或子宮內(nèi)膜與孕卵發(fā)育不同步，子宮內(nèi)膜纖毛運(yùn)動(dòng)亢進(jìn)或子宮肌肉異常收縮，影響孕卵正常著床；②子宮發(fā)育不良、畸形，內(nèi)分泌失調(diào)，或子宮肌瘤造成官腔變形；③助孕技術(shù)的應(yīng)用，IVF-ET（體外受精與胚胎移植）的婦女，宮頸妊娠發(fā)病率升高；④多次刮宮使子宮內(nèi)膜缺損，孕卵運(yùn)行延緩至宮頸著床。本組有4例有流產(chǎn)術(shù)史，可見(jiàn)刮宮常是導(dǎo)致宮頸妊娠的重要因素之一。

診斷：由于宮頸妊娠發(fā)生率低，對(duì)本病特有的臨床表現(xiàn)及宮頸局部特征認(rèn)識(shí)不足，常易誤診。早期診斷主要根據(jù)仔細(xì)詢問(wèn)病史及認(rèn)真檢查，并結(jié)合其他一些檢查。宮頸妊娠應(yīng)與流產(chǎn)、絨癌、前置胎盤、宮頸腫瘤、子宮黏膜下肌瘤等鑒別。

檢查主要是：⑴陰道檢查：①宮頸大于宮體，宮頸管及宮頸外口明顯擴(kuò)張，增大的宮頸與正常大或稍大的宮體呈葫蘆形。②宮頸管內(nèi)可捫及胚胎或胎盤組織。③宮頸內(nèi)口關(guān)閉。⑵病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①胎盤附著部位必須找到宮頸腺體。②胎盤組織緊密附著宮頸。③胎盤位于子宮血管進(jìn)入宮頸處以下，或在子宮前后腹膜反折水平以下。④官腔內(nèi)無(wú)孕囊。⑶B超檢查，隨著B(niǎo)超的普遍應(yīng)用，宮頸妊娠的早期診斷成為可能。B超可直接顯示子宮及附件，清楚地辨別宮內(nèi)、外妊娠，并可根據(jù)各種異位妊娠的解剖特點(diǎn)對(duì)異位妊娠的部位做出迅速、正確的診斷。

子宮頸妊娠的圖像表現(xiàn)：①子宮正常大小或輕度增大，宮內(nèi)無(wú)妊娠囊顯示。孕囊位于以子宮動(dòng)脈交叉為標(biāo)記的子宮頸內(nèi)口以下。②子宮頸膨大，整個(gè)子宮呈“葫蘆”狀，子宮頸內(nèi)口關(guān)閉，在子宮頸縱切或橫切圖上可見(jiàn)妊娠囊或紊亂回聲團(tuán)塊。③膀胱位置明顯上移。④子宮頸妊娠與其他異位妊娠的聲像鑒別為妊娠囊與假妊娠囊。⑤血β-HCG檢測(cè)。子宮頸妊娠血β-HCG水平高低不一，1000～100000U/L，與孕齡及胚胎是否存活有關(guān)。宮內(nèi)妊娠48小時(shí)血β-HCG上升＞60%，倍增時(shí)間1.7～2.0天。子宮頸血運(yùn)差，子宮頸妊娠48小時(shí)血β-HCG滴度上升＜50%。

治療：確認(rèn)后以盡快終止妊娠為原則，方法有以下3種。①經(jīng)腹全子宮切除術(shù)：及時(shí)清除妊娠囊，避免發(fā)生致命性大出血，但往往因術(shù)中出血不止而行子宮全切術(shù)，本組有2例采用此方法。②保守性治療手術(shù)，包括髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、宮頸環(huán)扎術(shù)、子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎及頸管填塞術(shù)。③化學(xué)藥物治療，關(guān)鍵在于早期診斷，及時(shí)用藥。甲氨蝶呤是一種抗代謝類抗腫瘤藥物，能抑制二氫葉酸還原酶，干擾DNA合成。滋養(yǎng)細(xì)胞對(duì)其高度敏感，抑制細(xì)胞內(nèi)胸腺嘧I癱核苷酸和嘌呤核苷酸合成，致使滋養(yǎng)細(xì)胞死亡。妊娠10周以前，滋養(yǎng)細(xì)胞侵入宮頸壁不深，保守治療常獲成功。本組4例采用此藥保守治療，效果滿意且藥物不良反應(yīng)小。

還嘗試采用甲氨蝶呤、RU486、米索前列醇3種藥物聯(lián)合應(yīng)用治療宮頸妊娠。甲氨蝶呤全身用藥時(shí)與甲酰四氫葉酸交替使用；局部用藥是在B超下將甲氨蝶呤注入宮頸，甲氨蝶呤作用于胚胎；米非司酮作用于子宮內(nèi)膜受體，能與內(nèi)源性孕酮競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合受體產(chǎn)生強(qiáng)抗孕酮作用，在米索前列醇共同作用下子宮收縮，促使子宮內(nèi)妊娠產(chǎn)物排出。