輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術治療輸尿管中下段結石347例臨床體會

摘 要 目的：探討輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術治療輸尿管中下段結石的療效和安全性。方法：回顧性分析應用輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術治療輸尿管中下段結石347例臨床資料。結果：本組347例患者，296例1次性取石干凈，單次手術結石取凈率85.30%，其中中段結石80.28%（114/142），下段結石88.78%（182/205）。手術時間15～70分鐘，平均38分鐘，術后住院時間3～10天，平均5天。結論：輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術治療輸尿管中下段結石療效好、安全性高、微創、恢復快、住院時間短，是治療輸尿管中下段結石的首選方法。

關鍵詞 輸尿管鏡 氣壓彈道碎石術 輸尿管中下段結石

2004年5月～2011年2月采用輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術治療輸尿管中下段結石患者347例，效果良好，現報告如下。

資料與方法

本組患者347例，男196例，女151例，年齡13～82歲，平均46歲。單側274例，雙側73例；中段結石142例，下段結石205例，有患側輸尿管中或下段開放手術史32例，有患側上尿路ESWL術史61例，其中ESWL術后輸尿管中下段石階形成者9例，結石0.5cm×0.7cm～4.5cm×1.2cm。B超顯示患側腎輕度積水92例，中度積水157例，重度積水85例。合并腎功能不全69例，對側腎萎縮7例，尿路感染35例，高血壓76例，糖尿病29例?；颊咝g前行腹部平片（KUB）、B超、靜脈尿路造影術或逆行輸尿管造影，行血尿常規、腎功生化等檢查，尿路感染者予抗感染治療。

治療方法：應用WolfF8/9.8輸尿管硬鏡，氣壓彈道碎石機及液壓灌注泵，1或1.2mm氣壓彈道碎石桿，電視監視系統?；颊咴谶B續硬膜外麻醉或氣管插管全麻下取截石位，經尿道插入F8或F10導尿管后置入輸尿管鏡，進入膀胱找到患側的輸尿管開口，插入F3輸尿管導管少許，將輸尿管鏡向內側旋轉或上挑法，用灌注泵沖開輸尿管口，在導管引導下小心將輸尿管鏡置入輸尿管內，在保證視野清晰下盡可能調低灌注泵壓力和水流，緩緩將輸尿管鏡推進到達結石部位，仔細觀察結石和輸尿管黏膜情況，輸尿管有無息肉、狹窄、扭曲等情況。對較小的結石，可應用取石鉗取出，對較大的結石，用氣壓彈道擊碎結石至3mm以下，盡可能在結石上方碎石防止結石被沖回腎盂，用取石鉗將較大的碎石塊取出。如果肉芽組織包裹結石明顯，可先用輸尿管鉗鉗除部分肉芽組織后碎石。解除梗阻后輸尿管逆行安置F5-F7雙J管及留置雙腔導尿管，導尿管于3～5天后拔除，雙J管于2～8周后取出。術后預防性應用抗生素1～3天，術后3～5天復查尿路平片（KUB）。

結 果

本組347例患者中，296例1次性取石干凈，單次手術結石取凈率85.30%，其中中段結石80.28%（114/142），下段結石88.78%（182/205）。手術時間15～70分鐘，平均38分鐘，術后住院時間3～10天，平均5天。51例未成功病例中，9例因輸尿管狹窄進鏡困難，改安置雙J管，術后行ESWL結石排出；2例因輸尿管穿孔和6例因肉芽組織出血視野不清中轉開放手術；11例因輸尿管開口狹窄無法進鏡改開放手術；23例因輸尿管殘石再次輸尿管鏡取石成功。術后發熱14例，體溫37.5～39.6℃，根據藥敏試驗應用抗生素治療后好轉。術側腰痛17例，1～3天后緩解。術后肉眼血尿203例，應用止血藥1～2天后轉輕。

討 論

輸尿管結石是泌尿外科常見的疾病之一，患者發病急，常出現腎絞痛伴下腹痛等臨床癥狀^［1］。隨著輸尿管鏡技術的發展，已使越來越多的泌尿系結石患者不需要行開放性手術，據報道目前行開放性手術治療者已降至2%～5%^［2］。輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術已成為治療輸尿管中下段結石的重要手段，尤其對于保守治療失敗，體外沖擊波定位困難或治療失敗、治療不徹底，以及沖擊波碎石后形成石階的輸尿管結石，用輸尿管鏡取石較其他方法有顯著優越性。氣壓彈道碎石術是利用壓縮氣體產生能量驅動手柄子彈體，通過子彈體脈沖碎石桿，從而將結石擊碎，通過壓縮的空氣驅動碎石器手柄內的子彈體脈沖式撞擊結石，將能量轉變為機械能，作用力更強，同時避免產生熱能，減少了對黏膜的損傷^［3］。輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術可作為治療輸尿管中下段結石的首選治療方法^［4］。手術成功的關鍵是順利進鏡和有效粉碎結石、防止結石上移、避免副損傷。本組347例患者，單次手術結石取凈率85.30%，2例輸尿管穿孔患者為早期病例，術中視野不清時盲目進鏡引起。結合本組病例有以下體會：①由于輸尿管結石梗阻，近段輸尿管可不同程度擴張，結石容易上移而增加手術難度甚至手術失敗，所以術前作KUB X線定位片很必要，術者依據KUB最后決定手術方式。②患者應取頭高臀低位，進入輸尿管后應盡快降低或停止灌注泵壓力和水流，保持視野清晰即可，進鏡動作輕柔緩慢，以防結石上移。③結石合并狹窄時，較輕的狹窄可用輸尿管導管擴張后直視下用鏡體旋轉擴張，切忌暴力或盲目擴張，否則容易導致輸尿管破裂、撕脫或離斷。④結石合并息肉時，可用輸尿管鉗鉗取較大的息肉，較小的息肉可不處理。⑤注意進鏡輕柔緩慢，應在直視下輸尿管導管引導下進鏡，導管伸出輸尿管前方1～2cm較為理想，導管過長容易人為造成輸尿管彎曲，視野模糊時適當退鏡或加大注水，視野保持清晰至關重要。⑥碎石盡量從結石一側邊緣開始，可能時碎石桿越過結石從結石上方開始碎石，將結石輕壓在輸尿管壁上，對防止結石上移非常有效。⑦由于術后輸尿管有不同程度的水腫，留置雙J管利于引流通暢，可減少術后感染、腰痛的發生率。

總之，輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術治療輸尿管中下段結石療效好、安全性高、微創、恢復快、住院時間短，是治療輸尿管中下段結石的首選方法，尤其適合于基層醫院。

參考文獻

1 張國田，張道習，周益龍，等.輸尿管鏡下氣壓彈道碎石治療輸尿管結石［J］.臨床醫學，2009，29（11）:6-7.

2 都衛國，勒風爍.輸尿管鏡和ESWL治療遠端輸尿管結石比較.國外醫學·泌尿外科分冊，1999，19（4）:1991-1992.

3 許新，程淋，肖雪英.輸尿管鏡下氣壓彈道碎術治療尿道結石手術與護理［J］.齊齊哈爾醫學院學報，2006，23:44.

4 張年.輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石286例［J］.淮海醫藥，2007，5.