統(tǒng)性紅斑狼瘡中期妊娠引產(chǎn)的臨床分析

摘 要 目的：探討中期妊娠合并重型系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者終止妊娠的指征和處理方法。方法：對21例中期妊娠合并SLE行治療性引產(chǎn)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：13例患者妊娠前已確診為SLE，8例妊娠后診斷為SLE。并發(fā)腎功能損害18例，肝功能損害12例，血小板減少7例，呼吸系統(tǒng)受損1例。水囊引產(chǎn)14例，依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)7例。3例發(fā)生繼發(fā)感染，1例發(fā)生多器官功能衰竭。結(jié)論：妊娠期出現(xiàn)SLE病情活動(dòng)及進(jìn)行性重要臟器功能損害應(yīng)積極并且及時(shí)終止妊娠。終止妊娠前后都應(yīng)積極治療SLE。

關(guān)鍵詞 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 中期妊娠 引產(chǎn)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種多發(fā)生于育齡期婦女具有多種自身抗體，累及多臟器的自身免疫性疾病。一般認(rèn)為，妊娠使SLE病情惡化，而SLE也會(huì)使妊娠的并發(fā)癥如胎兒丟失明顯增多。因此，長期以來SLE患者一直被認(rèn)為不宜妊娠。本文回顧性分析2001～2010年21例中期妊娠合并重癥SLE引產(chǎn)患者的臨床資料，旨在探討重型SLE患者中期妊娠終止妊娠的指征和處理方法。

資料與方法

一般資料：本組病例共21例，其中，17例為初產(chǎn)婦，4例為經(jīng)產(chǎn)婦；年齡21～30歲，平均24.15±4.30歲。孕周16⁺³～24⁺⁵周；13例確診前妊娠，8例妊娠才確診，病程3個(gè)月～7年，平均2.95±1.98年。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)按美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)1997年修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)。輕型SLE：SLE診斷明確或高度懷疑，病情穩(wěn)定，呈非致命性，所累及的靶器官（血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心、腎、肺、皮膚、關(guān)節(jié)等）功能正常或穩(wěn)定，無明顯SLE藥物治療的不良反應(yīng)。重型SLE：有重要臟器累及并影響其功能的情況^［1］。

診療方法：給予大劑量糖皮質(zhì)激素治療，潑尼松1mg／（kg·日）口服，部分SLEDAI評分高的患者加用硫酸羥氯喹每天0.4g口服。分娩當(dāng)天至產(chǎn)后第2天每天予琥珀酸氫化可的松100～200mg靜滴，并給予給予肌注地塞米松10mg/日，共3日。產(chǎn)后第3天開始恢復(fù)產(chǎn)前口服潑尼松的劑量或者給予相應(yīng)劑量的甲潑尼龍口服或緩慢靜滴。病情嚴(yán)重者靜脈注射環(huán)磷酰胺以及免疫球蛋白等以抑制免疫反應(yīng)。抗生素預(yù)防性的注射以防止感染，病情控制或者嚴(yán)重病例免疫治療的同時(shí)終止妊娠。有肝腎功能損害者行水囊引產(chǎn)，其余行依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)。

結(jié) 果

SLE病情：本組病例中13例孕前確診SLE，其中9例在非活動(dòng)期妊娠，妊娠后病情活動(dòng)3例；另外2例病情活動(dòng)期妊娠，2例病情緩解，1年內(nèi)維持治療時(shí)妊娠，孕18周左右發(fā)現(xiàn)病情活動(dòng)。其余8例為妊娠后首次出現(xiàn)SLE癥狀及臟器受損，實(shí)驗(yàn)室檢查確診為SLE活動(dòng)期。21例患者并發(fā)腎功能損害18例，肝功能損害12例，血小板減少7例，呼吸系統(tǒng)受損1例。

終止妊娠方式：21例均終止妊娠，其中水囊引產(chǎn)14例，羊膜腔注射引產(chǎn)7例。

結(jié)局：21例均在施行引產(chǎn)術(shù)后48小時(shí)內(nèi)分娩，終止妊娠后3例發(fā)生繼發(fā)感染，1例發(fā)生多器官功能衰竭，并轉(zhuǎn)ICU，后經(jīng)治療2周后出院。其余17例轉(zhuǎn)入風(fēng)濕科繼續(xù)治療。

討 論

SLE發(fā)病機(jī)制尚不清楚。其基本病理變化是結(jié)締組織的黏液樣水腫、纖維蛋白樣變性和壞死性血管炎。妊娠本身是一種免疫變態(tài)反應(yīng)，其中Th1/Th2細(xì)胞的轉(zhuǎn)變是妊娠期最重要的免疫變化。由于妊娠期體內(nèi)各種性激素的變化，尤其是雌激素及孕酮水平的持續(xù)增高抑制Th1細(xì)胞，刺激Th2細(xì)胞，從而使Th2細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)持續(xù)增強(qiáng)，故SLE病情也隨之變化^［2］。妊娠期母體不斷受到來自胎兒和胎盤的抗原刺激，胎盤分泌的激素也會(huì)影響機(jī)體的免疫反應(yīng)，這些免疫反應(yīng)的改變可能誘發(fā)SLE活動(dòng)，并進(jìn)一步導(dǎo)致或加重各臟器的損害^［3］。

有研究認(rèn)為，在狼瘡穩(wěn)定期妊娠者SLE活動(dòng)的比例明顯低于活躍期，但靜止期SLE患者懷孕后SLE活功率仍可達(dá)35%左右^［4］。目前國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者建議狼瘡患者妊娠的時(shí)機(jī)是：①發(fā)病2年內(nèi)不宜懷孕；②維持激素劑量較小（潑尼松＜15mg/日），未用免疫抑制劑或至少已停用半年以上；③臨床無心臟、肺、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等重要器官的損害，病情長期穩(wěn)定（1～2年或2年以上）者；④伴有狼瘡性腎炎者。腎功能穩(wěn)定（肌酐≤140μmol/L，腎小球率過濾＞50ml/分），血壓正常，24小時(shí)尿蛋白≤3g；⑤原來有抗磷脂抗體陽性者，最好等抗體陰轉(zhuǎn)3個(gè)月以上再妊娠，抗dsDNA抗體陰性，C3、C4在正常范圍內(nèi)或增高^［5］。潑尼松為SLE合并妊娠患者常用藥物，不僅能預(yù)防SLE惡化，還能增加胎兒肺成熟度，減少呼吸道及其他新生兒疾病的發(fā)生率。盡管有可能引起新生兒腎上腺抑制，增加感染的危險(xiǎn)，但發(fā)生率很低。較多臨床醫(yī)生和學(xué)者都認(rèn)為在緩解期不需藥物治療，通常不主張?jiān)诜眉に仄诓溉椤LE患者妊娠時(shí)應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，除常規(guī)產(chǎn)前檢查項(xiàng)目外，還包括血清狼瘡抗凝物、抗心磷脂抗體、血清補(bǔ)體、24小時(shí)尿蛋白等檢查，B超監(jiān)測胎兒生長，胎盤情況，孕30周后，監(jiān)測有無胎兒窘迫，及時(shí)做出適當(dāng)處理。

感染是SLE患者病情加重和死亡的最主要原因，一旦感染，可使得狼瘡活動(dòng)難以控制^［6］。故在引產(chǎn)時(shí)應(yīng)該主動(dòng)用廣譜抗生素預(yù)防感染，引產(chǎn)時(shí)應(yīng)該嚴(yán)格按照無菌要求進(jìn)行操作，爭取將感染的幾率降低到最低，以提高孕婦的生存率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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