胸腔鏡手術臨床應用探討

摘 要 目的：探討胸腔鏡手術在胸外科手術中的應用。方法：回顧15例胸腔鏡手術在胸外科手術中的應用，分析胸腔鏡手術的實施方法和臨床療效。結果：與傳統手術相比，胸腔鏡手術具有損傷小、恢復快、并發癥少等特點。結論：胸腔鏡手術在臨床胸外科手術中，具有更好地發展前景，尤其對高齡，心肺功能差，對開胸手術耐受差的患者尤為適應。

關鍵詞 胸腔鏡 微創外科手術

AbstractObjective:study the applications of thoracoscopic surgery on the operations of general thoracic surgery.Method:to review the applications of thoracoscopic surgery in the operations of general thoracic surgery，the total is 15 cases.analyse the implementation method and clinical curative effect of the thoracoscopic surgery.RESULT:compared with the traditional surgery，thoracoscope surgery has little injury quick recovery，fewer complications，ets.Conclusions:video assisded thoracic surgery in clinical thoracic surgery is in secoo better prospect for development，especially for the eldly，cardio-pulmonary function is poor，especially adapt for patients that can’t tolerant thoracotomy.

Key Wordsthoracoscopy;Micresoft;surgery

胸腔鏡手術（video_assisded thoracic surgery VATS）是20世紀90年代的一種新型胸科技術，它經歷了從光學胸腔鏡到電子胸腔鏡的飛躍，從單純的檢查到治療的進步，從簡單的肺楔形切除，胸膜切除手術到肺切除手術，縱隔腫瘤切除術等復雜手術發展。與傳統的手術比較它具有損傷小，出血少，恢復快，疼痛輕，并發癥少，住院時間短，切口符合美容要求等優點，尤其對高齡，心肺功能差，對開胸手術耐受差的患者尤為適應，2010年開展胸腔鏡手術，治療自發性氣胸，纖維板剝脫、壁層胸膜腫瘤等疾病，取得較好療效，現報告如下。

資料與方法

2010年應用胸腔鏡治療自發性氣胸，纖維板剝脫、壁層胸膜腫瘤等手術，至今已應用15例，其中男13例，女2例，年齡18～72歲，平均45歲。

病史資料：15例患者中，氣胸7例，均立即行胸腔閉式引流術，72小時內肺少部份復張后CT檢查，提示肺大皰存在，其中張力性氣胸伴肺大皰6例，X線胸片檢查提示單側肺大皰，2例曾有氣胸發作史者；不明原因包裹性胸腔積液6例，經胸腔穿刺無好轉，CT檢查發現單側胸腔包裹，纖維板形成；壁層胸膜腫瘤2例，性質不明，CT檢查示胸膜腫瘤與周圍組織有明顯分界，見表1。

方法：⑴麻醉及體位：本組病人均使用雙腔氣管插管復合麻醉，單側者采用健側臥位。⑵手術器械：0°、30° 10mm腔鏡攝像系統、常規開胸手術器械。⑶手術方式：①肺大皰病例于腋前線第4肋間，腋中后線第6、7肋間，做3個1～1.5cm的切口，常規切開皮膚及皮下組織，分離肌層達胸膜，手指穿破胸膜證實無粘連后插入戳卡，拔除套管，單肺通氣。伸入操作器械，腔鏡探查，分離粘連，從肺上葉至下葉尋找肺大皰或破裂口。明確部位后用無創肺葉抓鉗夾住并提起，另一操作口進入切割縫合器將肺大皰切除，小的或者蒂小的肺皰可用鈦夾或縫扎等方法，太小的肺皰可用電凝的方法處理。注水沖洗并檢查有無較大漏氣，若沒有，常規用紗布摩擦胸膜壁，放置胸腔閉式引流管；②對不明原因包裹性胸粘腔積液病例及胸壁腫塊切除，則采用活檢鉗和（或）胸腔鏡剪刀剪及電勾切纖維板和粘連帶，活檢組織避免用電刀過度燒灼，以免影響病理診斷。較大血管（＞1mm）則需用鈦夾鉗夾止血；③術前估計手術困難較大或者經濟原因不能使用切割縫合器者，于腋下4、5肋間切開4～6cm輔助小切口進胸，用小號撐開器撐開為半直視窗口，撐開時應緩慢，以免造成肋骨骨折及血管破裂。單肺通氣，使術側肺萎陷。在小切口上，插入30°腔鏡，探查胸腔，找到肺大皰，自肺大皰基底部（包括部分正常肺組織）將大皰雙重結扎，如大皰較大、多，或基底部較寬，可用電刀切除肺大皰后，在基底部自正常肺組織處4號線水平褥式縫合（U形縫合），注水沖洗并檢查若無較大漏氣，胸壁摩擦，放置胸腔閉式引流管，逐層關閉小切口。

結 果

本組均無手術死亡病例。術中出血均少于30ml。胸管拔除時間3～7天，平均4.5天，僅2例因產生胸腔積液需要抽液，1～2次后消失。術后常規應用皮下鎮痛泵疼痛基本能忍受。術后均出現有不同程度的發熱，T 37.5～39.0℃，大部分3天后逐步消失，1例肺復張不良，考慮痰液堵塞所致，給以纖支鏡吸痰后肺完全膨脹治愈。均無傷口感染，7～14天出院，平均9.5天。失訪4例，隨訪時間3～6個月。

討 論

隨著電視胸腔鏡應用的推廣，VATS手術治療肺大皰與傳統剖胸手術相比更突出了其微創傷的優點。VATS的應用范圍不斷擴大，許多常規剖胸手術均可采用。

外科手術本身可對機體造成創傷，破壞人機體內環境的穩定。炎癥反應是機體對抗外來損傷、維持內環鏡穩定的自身保護機制。然而，嚴重手術創傷時，過度的炎癥反應，炎癥細胞活化，產生并釋放各種毒性介質，后者與炎癥細胞協同作用，可造成組織結構破壞和代謝紊亂，繼而引起心、腦、腎等器官功能障礙。

微創外科是指以最小的侵襲或損傷達到最佳外科療效的一種新的外科技術。胸腔鏡下外科是近些年剛興起的全新手術學科，它具有創傷小、痛苦輕、恢復快、療效可靠、符合美容要求等優點，尤其現代胸腔鏡使手術視野大，可窺視整個胸膜腔，熒屏顯示便于手術醫師的配合，加之胸腔鏡設備更新換代，使醫生能在胸腔鏡下進行復雜的手術操作，同時縮短了手術時間。

VATS輔助小切口手術接近VATS的手術創傷，同樣具備VATS的優點。由于在胸腔鏡的指導下，根據病變位置選擇小切口部位，所以切口能選在最佳暴露位置，既便于操作，切口又不要太大，同時肋骨撐開也是有限的，所以并不明顯增加術后疼痛等創傷。與單純小切口開胸手術比較，除了定位準、切口更小、肋間撐開有限優點外，還有胸腔鏡輔助下視野大、光線好，并有放大病灶作用，更容易發現細小病灶和消除肉眼死角。

由于VATS手術切口小、損傷小、應激反應較弱，術后并發癥發生率低于常規開胸手術，術后的疼痛明顯減輕，減少術后使用止痛藥，使患者可在短時間內進行主動的活動，促進心肺功能及胃腸功能的恢復，也減少了并發癥的發生。

胸腔鏡下肺活檢及胸膜活檢，目前認為要較穿刺活檢陽性率及準確性高。據Ravini等的比較研究，其診斷準確率與開胸肺活檢相同，但創傷、失血、住院時間等明顯優于開胸活檢。術中的出血主要來源于兩方面：①手術切口；②胸壁粘連的創面。剖胸手術對于肺尖及膈面的暴露有局限性，較難在直視下進行分離，VATS的攝像頭完全可以伸到這些難以暴露的區域，減少盲目的“手淘式”分離，對胸壁的止血更有利。因為機械吻合切割器較昂貴，因而在使用上存在爭議，也是作為這一治療手段受影響的主要方面。針對這一問題，我們在工作中根據情況采用配合小切口手術縫合，可解決這一問題。當然機械吻合切割器從使用效果看，其切緣整齊，肺再膨脹無明顯皺縮，能最大限度地保留正常肺組織，減少因手工縫合帶來的肺組織損失，長遠來說是值得的。使用胸壁磨行插胸膜固定術的患者都沒有氣胸發作，收到良好的效果。

參考文獻

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3 叢波，趙小剛，彭傳亮，等.胸部微創外科技術·肺大皰.濟南:山東科學技術出版社，2010，2:16-20.

表1 15例臨床資料