腸破裂的診治體會(附46例報告)

引起腸破裂的原因很多，病情復雜，變化快，臨床診斷及治療不同，預后差別很大。2005～2008年收治腸破裂患者46例，報告如下。

資料與方法

本組患者46例，男32例，女14例；年齡18～70歲，平均35歲。導致腸破裂原因：擠壓傷21例，刀傷6例，撞擊傷9例，墜落傷5例，醫源性損傷（刮官致子宮穿孔及腸破裂）2例，腸結核2例，腸白塞病1例，開放性損傷10例（21.7%）。

46例患者均有不同程度腹痛，有典型腹膜炎34例（73.9%），伴休克14例（30.4%），血壓均＜90/60mmHg。行腹部B超檢查27例，可能有腹腔積液23例。閉合性損傷及其他原因引起的腸破裂36例，均行診斷性腹腔穿刺，共穿刺41次，陽性32例（88.9%）。

本組46例均行剖腹探查，破裂部位十二指腸3例，空腸21例，回腸19例，結腸3例。腸管1處破裂24例，2處破裂8例，多處破裂14例。合并腸系膜破裂13例，肝破裂5例，脾破裂5例，膈肌破裂1例，腹膜后血腫15例，骨盆骨折3例，膀胱損傷1例。

結 果

行單純性破裂修補37例（80.4%），腸切除腸吻合9例（19.6%），合并傷做相應處理。術后切口感染5例（10.9%），吻合口再次破裂2例（4.3%），腹壁殘余膿腫3例（6.5%），腹壁裂開2例（4.3%）。本組治愈44例（95.7%），死亡2例（4.3%），其中1例死于出血性休克，1例死于腸瘺。

討 論

診斷：腸破裂早診斷、早手術是減少并發癥，降低死亡率的關鍵。對于開放性損傷診斷并不難，閉合性腹部損傷及其他原因引起的腸破裂的診斷，應根據患者病史，仔細分析患者病情并結合臨床表現和腹部體征，X線、CT、B超檢查等基本上可確定有無腹腔臟器損傷的診斷。

對于缺乏典型腹膜炎體征的患者，采用損傷小，簡便，準確率高的腹膜腔穿刺，可明確診斷。對于腹穿陰性，高度懷疑腹腔臟器損傷的，可行灌洗后再次腹穿。多點多次進行腹腔穿刺可提高診治率。本組除開放性損傷外，其余36例患者均進行了腹腔穿刺，陽性率88.9%，也證實了這一點。另外，還應特別注意腹部以外其他部位，如胸、骨盆等的受傷情況，仔細檢查，以防漏診。

治療：手術探查時要全面仔細。在考慮多器官多臟器損傷時，還應考慮同一臟器多處、隱蔽處損傷。如小腸系膜緣下，小血腫內，十二指腸2、3段等。手術結束，即使探查非常仔細，沖洗十分干凈，放置適當腹腔引流管是必不可少的，借助引流管觀察腹部病情變化，可早發現問題，早處理，是提高治愈率的有效措施。術后對嚴重小腸外傷患者，進行有效合理的營養支持，代謝調理治療，有利于提高免疫力組織修復，改善腸黏膜屏障功能，減少腸道細菌易位^［1］。本組1例38歲男患者，車禍致脾破裂，多處腸系膜、小腸多處破裂。術中血壓降為0約20分鐘，術后進行了腸道內外營養，代謝調理，而未發生多器官功能障礙和腸道細菌易位，痊愈出院。

嚴重創傷，感染和大手術后，患者往往產生一系列的異常代謝：包括高代謝、高分解和營養物、激素異常代謝，這些變化進一步擾亂內穩態，影響能量代謝。多數研究認為，嚴重創傷，感染的外科患者的靜息能量消耗值比非應激患者高30%左右^［2］。結核病近幾年有上升趨勢，本組有2例腸結核致腸穿孔，且術后刀口不易愈合，須加注意，要同時行抗結核治療及營養支持治療。本組其中1例女性腸結核致腸穿孔患者，術后第8天拆線后刀口全層裂開，用蝶形膠布固定，經抗結核治療及營養支持治療，4周后刀口愈合。白塞綜合征，又稱眼、口、生殖器綜合征，是一種少見的多系統病，可引起口腔潰瘍，陰部潰瘍，眼部損害及腸潰瘍穿孔。本組1男性病例穿孔發生在回盲部，作右半結腸切除及回腸橫結腸端側吻合術，術后給予靜脈高營養，加強支持治療，痊愈出院。此類疾病目前尚無有效的根治方法，引起腸穿孔，可根據穿孔部位選擇適當術式進行手術，同時加強支持治療。

參考文獻

1 黎介壽.營養支持在外科患者治療中的作用.中國實用外科雜志，1998，18（12）:709.

2 李維勤，李寧.外科患者的代謝改變和圍手術期營養支持.中國實用外科雜志，2001，21（7）:442.