闌尾切除術中特殊情況應對處理及方法

摘 要 目的：總結(jié)因闌尾位置變異解剖異常及其他特殊情況，術中采取的應對處理方法。方法：對631例闌尾切除術中，存在解剖位置變異及其他特殊情況的36例臨床資料，進行分析總結(jié)。結(jié)果：39例經(jīng)術中采取應對處理后均治愈出院。結(jié)論：術前提高鑒別診斷能力，術中特殊情況應對處理及方法，增強醫(yī)生責任心。

關鍵詞 闌尾切除術 解剖位置異常 應對處理

闌尾切除術是臨床常見手術之一，占腹部外科手術的前幾位。術式操作較簡單，但是，少數(shù)患者存在闌尾位置和解剖異常等特殊情況。術中仍需采取非常規(guī)應對措施處理，在臨床上應引起注意。筆者對所在醫(yī)院2006年1月～2010年10月，行闌尾炎手術631例病例進行回顧分析。其中36例在術中發(fā)現(xiàn)闌尾位置變異解剖異常或其他特殊情況，經(jīng)應對處理均治愈出院，效果滿意。

資料與方法

一般資料：本組39例，男21例，女18例；年齡15～60歲，平均37歲。闌尾解剖部位變異16例，其中先天無闌尾1例，闌尾根部壞疽穿孔侵及盲腸20例，闌尾腫瘤2例，盲腸腺癌1例。

方法：對已行闌尾切除術631例病例，其中39例存在闌尾位置變異和解剖異常或其他特殊情況。術中采取相應措施處理的臨床資料，進行回顧性分析總結(jié)。

結(jié) 果

術中依據(jù)不同情況，采取對應措施處理后，均痊愈出院。經(jīng)隨訪1～3年療效滿意。

討 論

術前提高鑒別診斷能力：雖然闌尾炎是常見病和多發(fā)病，一般診斷不難，手術治療效果滿意。但是，闌尾炎的誤診時有發(fā)生。據(jù)資料統(tǒng)計誤診率為4.5%～5.6%^［1］。誤診病種多達30多種，涉及內(nèi)科、兒科、婦科、泌尿等，加之闌尾本身的位置變異和解剖變異。少數(shù)病例術前準確診斷仍有一定困難，術前應用B超、CT或MRI檢查，對發(fā)現(xiàn)闌尾位置異常和解剖異常具有較高的臨床價值。所以，在決定手術治療前，應有足夠的鑒別及診斷依據(jù)。對可疑的其他疾病，可進行一段時間的治療和動態(tài)觀察。待確實治療無效時再行闌尾切除術。

術中特殊情況應對處理及方法：

①術中找不到闌尾：本組16例，9例回盲部及闌尾部位變異。經(jīng)延長切口見回盲部空虛，沿回腸找到回盲部，見6例闌尾位于近肝下；另3例順回腸于左髂窩內(nèi)找到左旋位的回盲部，闌尾位于左髂窩內(nèi)；7例闌尾解剖變異，漿膜下及腹膜后闌尾各6例，先天性闌尾缺如1例：術中見盲腸與側(cè)腹壁固定，剪開側(cè)腹膜翻轉(zhuǎn)盲腸，在腹膜后找到充血水腫的闌尾；在結(jié)腸帶回合處仍找不到闌尾，僅見盲腸外側(cè)壁有一約5.0cm×0.9cm×0.9cm條索狀物，剪開漿膜探查并將其切除。同時修復盲腸，行漿肌層間斷縫合，以防盲腸瘺的發(fā)生。術后經(jīng)病理檢查，確診為漿膜下闌尾炎。術中順結(jié)腸帶找到盲腸遠端未見闌尾，僅見回腸末端有6cm充血水腫段。經(jīng)剪開盲、結(jié)腸外側(cè)腹膜，翻轉(zhuǎn)盲腸、升結(jié)腸至肝曲部均未找到闌尾。最后確診為，先天闌尾缺如、局限性回腸炎。后經(jīng)抗炎治療痊愈，隨訪2年無復發(fā)。本組16例闌尾位置和解剖異常。提示，在闌尾切除術中，找不到闌尾時不應驚慌，應想到闌尾的位置異常或解剖變異的情況存在。需要沿回腸末段確認盲腸，予以盲腸充分暴露，再順結(jié)腸帶尋找闌尾。

②闌尾殘端的處理：由于闌尾的炎癥程度不同，所波及闌尾根部及盲腸炎癥范圍不同。所以，闌尾殘端的處理非常重要。若殘端處理不當，術后常引起多種并發(fā)癥。較多見的有糞便瘺、盲腸壁內(nèi)膿腫、殘端大出血等。術中按殘端處理難易程度分級：Ⅰ級單純闌尾根部盲腸壁水腫；Ⅱ級闌尾根部水腫殘端過短；Ⅲ級闌尾根部壞疽，無殘端遺留；Ⅳ級闌尾根部壞疽并侵及部分盲腸^［2］。Ⅰ、Ⅱ級較多見殘端容易處理，一般常規(guī)術式處理即可。本組20例，Ⅲ級13例，Ⅳ級7例。對Ⅲ、Ⅳ級因闌尾根部壞疽無殘端或累及部分盲腸，宜采用8字縫合封閉盲腸，局部以闌尾系膜或大網(wǎng)膜覆蓋并固定。本組20例患者經(jīng)此術式處理，均痊愈。

③闌尾腫瘤：在消化道腫瘤中屬發(fā)生率較低的一類，約占胃腸道腫瘤的0.2%～0.5%^［3］。本組闌尾盲腸腫瘤3例：3例均是術后經(jīng)病理檢查確診。其中1例為闌尾黏液囊腫瘤。1例為闌尾腺癌。闌尾腺癌于術后第16天再次行右半結(jié)腸切除術，術后2年復診恢復良好。另1例術中見闌尾無明顯炎性反應，探查發(fā)現(xiàn)盲腸外側(cè)壁觸及一約2.0cm×1.0cm×1.0cm質(zhì)硬小包塊，經(jīng)行右半結(jié)腸切除術治療。術后病理確診盲腸腺癌，淋巴結(jié)淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移。隨訪3年無復發(fā)轉(zhuǎn)移。由于闌尾腫瘤較少見，術中發(fā)現(xiàn)闌尾炎癥表現(xiàn)輕，闌尾或盲腸有上包塊時，要警惕腫瘤的存在。尤其，是中老年患者更應警惕。不能僅簡單切除闌尾，要同時探查腸系膜淋巴結(jié)情況，再選擇治療術式。以防誤診和漏診。

④切口的探討：一般情況下，對已確診的闌尾炎可作Mcburney切口。但是，Mcburney切口存在顯露術野較小，延長范圍較局限。若遇到闌尾部位和解剖異常以及其他特殊情況時，多數(shù)需關閉此切口。重新再作剖腹探查切口。在診斷不能十分肯定時，最好選用右側(cè)經(jīng)腹直肌探查切口，以利手術時切口延長。既能夠應對闌尾部位和解剖異常，同時也可以探查其他臟器病變。

⑤引流管的放置：闌尾切除術中應依據(jù)：a.闌尾周圍已形成膿腫或附近有較多膿性滲出物；b.闌尾有嚴重炎癥和廣泛粘連，切除后仍有少量滲血者；c.位置較深，或靠近盲腸后闌尾；d.闌尾根部結(jié)扎處理不可靠；e.伴有明顯腹膜炎者^［4］。對以上情況均應放置引流管，以放在盆腔最低位置為佳。必要時局部加放煙卷引流。引流管引出口處注意皮下止血，以預防皮下積血和感染。

雖然，闌尾切除術是外科臨床常見手術，不要認為是“小手術”而大意。須加強職業(yè)責任心和業(yè)務修養(yǎng)，不斷提高對其的認識和警惕。在手術操作時才能心中有數(shù)思路清晰。但是，仍需耐心、細致地操作好每一步。

參考文獻

1 王繼亮，張運氣，薛芝蘭，等.其他疾病誤診為急性闌尾炎14例分析.臨床誤診誤治，2006，1（97）:24.

2 徐斌.80例急性闌尾炎手術的經(jīng)驗總結(jié).中外醫(yī)學研究，2009，7（13）:163.

3 魏曉敏，閆素華.彩超診斷闌尾腫瘤5例報告.中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2006，8（9）:38.

4 吳孟超，吳在德.黃家駟外科學.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:1257.