特重度燒傷病人圍麻醉期的氣道與鎮痛處理

摘 要 大量臨床和病理觀察資料表明：較大面積的燒傷，不僅引起皮膚或其深層組織的損傷，而且機體的各個內臟和系統還可能出現相當明顯的功能、代謝和形成變化，并影響甚至決定著燒傷的臨床經過和預后。燒傷面積81%～90%死亡率16.6%，燒傷面積90%以上者死亡率55.5%^［1］，因此正確的圍麻醉期處理能顯著提高燒傷病人的救治成功率。

關鍵詞 燒傷 麻醉 氣道 鎮痛

目前我國燒傷嚴重程度分類方法中特重度燒傷是燒傷總面積80%以上者^［1］，多伴有嚴重合并癥或并發癥。燒傷后休克、感染、免疫抑制、臟器受損，使機體代償潛力已近耗竭，為提高生存率，需盡早搶救休克，消除創面，解除疼痛，為此需進行多次手術，本文就特重度燒傷病人的圍麻醉期氣道與鎮痛處理綜述如下。

氣道管理

特重度燒傷病人中死亡的重要原因之一就是吸入性損傷。主要是呼吸道阻塞和肺部感染等嚴重并發癥^［2］，因此對嚴重燒傷者應及時行氣管切開術。據觀察^［3］，此類患者灼傷后呼吸困難有一定規律性，其高峰多在傷后4～6小時，24小時后可認為已脫離因呼吸困難而對生命所造成的威脅。呼吸道燒傷患者呼吸困難的發生和發展有兩個明顯的高峰期^［4］，第一個高峰期為燒傷后12小時內，第二高峰期為24～72小時，此多與傷后呼吸道黏膜嚴重受損、壞死、脫落阻塞支氣管及傷后的早期處理不當引起的肺部感染有關。因此，對于嚴重呼吸道燒傷，特別是同時伴有頭、面、頸部深度燒傷的患者宜早期施行氣管切開術。氣管切開后可迅速有效地解除灼傷后的呼吸道阻塞，并有利于通過氣管套管清除下呼吸道潴留的分泌物，減少或防止肺部感染等嚴重并發癥的發生。對頸部燒傷嚴重者，氣管切開后既可避免因焦痂束縛、皮膚及軟組織水腫發展而使氣管受壓，又可緩解因此而壓迫頸靜脈引起的顱內壓增高現象。

國內外的某些單位于上世紀80年代后，對吸入性損傷進行了系統及深入的研究，不但闡明了對其并發呼吸功能衰竭的發病機制，而且將以前對吸入性損傷治療并發癥的被動治療，現改為應用主動積極的措施預防并發癥^［5］。如果是吸入性損傷或者頭頸部深度燒傷伴吸入性損傷嚴重的患者，為了防止上呼吸道梗阻導致嚴重的后果，有效方法是患者傷后6小時明顯水腫前行氣管切開或插管；如果發現有呼吸衰竭時，馬上給予機械通氣。

成都“6.5”公交車縱火燃燒案搶救經過也表明^［6］：早期氣管切開和正確實施氣道管理是搶救大面積燒傷伴吸入性損傷的主要措施之一。對預防和降低燒傷后的早期呼吸道并發癥具有重要意義，同時也為燒傷的后期治療提供了有利保障。

鎮 痛

燒傷病人的疼痛一般表現為皮膚痛，較少伴有內臟疼痛，同時由于燒傷的部位和面積不確定，這就決定了通過靜脈進行病人自控鎮痛是一種較好的鎮痛方式^［7］。自控靜脈鎮痛能阻止或降低機體神經內分泌應激水平，減少有害物質的釋放，使機體處于低消耗狀態，提高抗休克治療效果，減少并發癥^［8］。靜脈自控鎮痛（PCIA）技術可使用最低有效劑量鎮痛藥，獲得了最佳的鎮痛效果。除此以外，還有人道和倫理方面的考慮。病人自控鎮痛有用藥及時、給藥個體化、降低并發癥的發生率、利于維持生理功能穩定、使病人充分配合護理、顯著減輕護士工作量等優點^［9］。

PCIA適用藥物較多，阿片類、非甾體類抗炎藥（NSAIDS）、曲馬多以及具有鎮痛作用的麻醉藥如氯胺酮等均可使用，目前又有采用COX-2選擇性（相對）抑制劑氯諾昔康用于PCIA的報道^［10］。以阿片類藥物（如芬太尼）為主，亦可與非甾體抗炎藥物聯合應用，減少阿片類藥物用量及阿片類藥物的不良反應^［11］。夏建國等研究^［12］：小劑量氯胺酮對燒傷休克期病人有良好的鎮痛作用，并能興奮呼吸和循環功能，與阿片類藥物聯合靜脈持續輸注自控鎮痛，不僅減少阿片類藥物的用量，且能延長鎮痛時間和提高鎮痛質量。臨床上還常使用一些藥物如曲馬多、咪達唑侖等^［13］，盡管這些藥物單獨應用效果并不可靠，但作為輔助用藥，不但可提高鎮痛效果，還可減少不良反應的產生。

隨著疼痛機制的研究進展，究竟選用何種模式、何種藥物聯合應用，能使鎮痛效果達到最佳，不良反應最小，有待進一步研究。

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