主動(dòng)脈夾層誤診分析11例

關(guān)鍵詞 主動(dòng)脈夾層 誤診

主動(dòng)脈夾層（aortic dissection，AD）也稱(chēng)主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，是較常見(jiàn)也是最復(fù)雜、最危險(xiǎn)的心血管疾病之一，其發(fā)病率為每年50～100人/10萬(wàn)人群。隨著人們生活及飲食習(xí)慣的改變，其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。其特點(diǎn)是發(fā)病急、病情復(fù)雜、進(jìn)展迅速、病死率高、誤診率高、急診診斷困難、易引起醫(yī)療糾紛。文獻(xiàn)報(bào)道誤診率26%～57%^［1］。2005～2010年收治被誤診的主動(dòng)脈夾層患者11例，報(bào)告如下，以探討該病的早期診斷。

資料與方法

本組患者11例，男8例，女3例；年齡34～82歲，平均62.7歲；既往有高血壓9例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病6例，糖尿病3例，不典型馬凡綜合征1例。其中胸痛6例，腹痛2例，腰痛、少尿、血尿、腎臟損害1例，腹脹、消化不良1例，意識(shí)障礙表現(xiàn)1例，急性左心力衰竭l例。誤診為急性心肌梗死4例，不穩(wěn)定型心絞痛2例，腸系膜動(dòng)脈栓塞1例，急性胰腺炎1例，腸麻痹1例，腦卒中1例，腎栓塞1例。11例均經(jīng)心臟超聲、CT等檢查符合主動(dòng)脈夾層改變，結(jié)合癥狀、體征確診為主動(dòng)脈夾層。其中1例溶栓治療，1例行冠脈造影檢查。

討 論

主動(dòng)脈夾層（aortic dissection）指主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液通過(guò)內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動(dòng)脈壁囊樣變性的中層而形成夾層血腫，隨血液壓力的驅(qū)動(dòng)，逐漸在主動(dòng)脈中層內(nèi)擴(kuò)展，是主動(dòng)脈中層的解離過(guò)程，并非主動(dòng)脈壁的擴(kuò)張，有別于主動(dòng)脈瘤。過(guò)去此種情況被稱(chēng)為主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤（aortic dissecting aneurysm），現(xiàn)多改稱(chēng)為主動(dòng)脈夾層血腫（aortic dissectin ghematoma），或主動(dòng)脈夾層分離，簡(jiǎn)稱(chēng)主動(dòng)脈夾層^［2］。主動(dòng)脈夾層（AD）是一種具有潛在災(zāi)難性疾病，如不能及時(shí)診斷，約半數(shù)患者于48小時(shí)內(nèi)死亡，70%于1周內(nèi)死亡。及時(shí)進(jìn)行適當(dāng)?shù)乃幬锖褪中g(shù)治療，生存率可大為提高。高血壓常是本病的誘發(fā)因素。70%～80%主動(dòng)脈夾層是由于高血壓所致。其余如結(jié)締組織疾病，動(dòng)脈粥樣硬化、妊娠、外傷，先天性心血管病，先天性主動(dòng)脈縮窄等所致。AD的臨床癥狀多表現(xiàn)為急、重、復(fù)雜、多樣、早期易誤診，漏診，尤其在基層醫(yī)院，常在急診科首診，由于急診醫(yī)師，對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足，常導(dǎo)致誤診誤治。雖然，目前超聲波檢查、CT、MRI三者結(jié)合可使診斷率可達(dá)100%，但上述檢查費(fèi)用昂貴、不能進(jìn)行床旁檢查、檢查時(shí)間長(zhǎng)，部分醫(yī)院晚夜班、節(jié)假日等非正常上班時(shí)間不能進(jìn)行，有些基層醫(yī)院可能還不能開(kāi)展這些檢查。不方便用于AD的普查，特別是在急診條件下，有時(shí)因?yàn)锳D癥狀不典型而極易引起漏診。

臨床誤診原因：⑴對(duì)主動(dòng)脈夾層缺乏診斷意識(shí)和警惕性，是造成誤診的主要原因。本病是較少見(jiàn)的急危重心血管疾病。臨床表現(xiàn)復(fù)雜，癥狀不典型，無(wú)特有體征，因此在鑒別診斷中很少去考慮。此病多見(jiàn)于中年人，往往以突發(fā)腹背部持續(xù)性刀割樣或撕裂樣疼痛為主要表現(xiàn)，常伴有血壓升高或降低。⑵本病臨床表現(xiàn)各異：①冠狀動(dòng)脈開(kāi)口受累可導(dǎo)致急性心肌梗死。②累及頸動(dòng)脈，無(wú)名動(dòng)脈造成動(dòng)脈缺血，出現(xiàn)頭暈、暫時(shí)性暈厥昏迷、精神失常，甚至發(fā)生缺血性腦卒中。③累及上頸，交感神經(jīng)節(jié)常出現(xiàn)Honer綜合征。④累及喉神經(jīng)引起聲帶麻痹，聲音嘶啞。⑤累及脊髓前根動(dòng)脈，出現(xiàn)截癱，大小便失禁。⑥累及支氣管可導(dǎo)致支氣管痙攣，呼吸困難，如果夾層破裂到胸腔引起胸腔積血甚至死亡。⑦累及腸系膜上動(dòng)脈時(shí)，可出現(xiàn)上腹痛，惡心嘔吐等癥狀，類(lèi)似急腹癥。⑧如累及腎動(dòng)脈可出現(xiàn)腰疼或。腎區(qū)有觸痛，可出現(xiàn)少尿、血尿及腎功能損害。⑨累及左鎖骨下動(dòng)脈或股動(dòng)脈可導(dǎo)致無(wú)脈，對(duì)以上各種繼發(fā)性改變，不要簡(jiǎn)單片面地認(rèn)為是原發(fā)性改變，否則易導(dǎo)致誤診。⑶缺乏有效的診斷技術(shù)和手段是造成誤診的又一重要原因，基層醫(yī)院一般能進(jìn)行X線(xiàn)胸片及經(jīng)超聲檢查，它們對(duì)主動(dòng)脈夾層的診斷具有一定的局限性。隨著近年來(lái)CT及MRI等診斷手段的日益廣泛應(yīng)用，主動(dòng)脈夾層的診斷率有很大提高，但漏誤診仍時(shí)有發(fā)生。⑷臨床醫(yī)師僅憑臨床表現(xiàn)診斷主動(dòng)脈夾層非常困難，知識(shí)面不廣，臨床經(jīng)驗(yàn)不足，詢(xún)問(wèn)病史及查體不詳細(xì)，忽略四肢血壓對(duì)比都是誤診的原因。

臨床醫(yī)師應(yīng)保持警覺(jué)，對(duì)疑有夾層的患者，積極做進(jìn)一步的診斷性檢查是非常必要的。Von Kodolitsch等設(shè)計(jì)一套主動(dòng)脈夾層的預(yù)警模式，將如下3項(xiàng)作為獨(dú)立的危險(xiǎn)因素：①突發(fā)的胸痛和（或）背痛。②兩側(cè)的脈搏和（或）血壓不一致。③胸片為主動(dòng)脈影和（或）縱隔影增寬。如果上述3項(xiàng)均陽(yáng)性，患主動(dòng)脈夾層的可能性為96%；②+①或③中的一項(xiàng)，其可能性83%；①+③可能性39%；單純有①可能性3l%，3項(xiàng)指標(biāo)均陰性，可能性7%。這個(gè)簡(jiǎn)單的判斷方法有助于對(duì)AD做出早期診斷^［3］。有實(shí)驗(yàn)證明，D-二聚體升高是AD獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，針對(duì)對(duì)AD的典型疼痛、血壓增高、脈搏和（或）足背動(dòng)脈搏動(dòng)是否對(duì)稱(chēng)、胸片主動(dòng)脈影和（或）縱膈影增寬、D-二聚體增高5個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素進(jìn)行量化、等級(jí)化，已初步建立診斷AD危險(xiǎn)因素的評(píng)分系統(tǒng)，是一種較經(jīng)濟(jì)、快捷、簡(jiǎn)單、方便、無(wú)創(chuàng)、敏感性較高的診斷方法^［4］。

參考文獻(xiàn)

1 卿國(guó)忠，楊靖.主動(dòng)脈夾層急診診斷與不同時(shí)期誤診分析.實(shí)用全科醫(yī)學(xué)，2008，6:6-7.

2 陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:1593-1596.

3 Von Kodolitsch Y，Schwartz AG，Nienaber CA.Clinial prediction of acute aortic dissection J.Arch Intern Med，2000，160:2977-2982.

4 唐明，劉啟明，周勝華，等.急性主動(dòng)脈夾層早期診斷的評(píng)分模式初探.中華心血管雜志，2010，38（5）:425-428.