術(shù)后早期炎性腸梗阻的診治體會

摘 要 目的：探討術(shù)后早期炎性腸梗阻的特點(diǎn)及診斷與治療原則。方法：回顧性分析2005～2009年收治術(shù)后早期炎性腸梗阻患者12例的臨床資料。結(jié)果：手術(shù)3例，其中2例為早期未能認(rèn)識誤行手術(shù)，1例為癥狀緩解后并發(fā)腹膜炎而手術(shù)，其余9例均保守治療治愈，平均治愈時間14.7天。結(jié)論：術(shù)后早期炎性腸梗阻是術(shù)后腸梗阻的一個常見類型，在未能認(rèn)識時易誤診為粘連性腸梗阻給予治療。常發(fā)生于術(shù)后4～7天內(nèi)，肛門排便排氣后進(jìn)食而發(fā)生。臨床上以腹脹、腸鳴音減弱或消失為明顯，腹痛和嘔吐相對較輕，生命體征穩(wěn)定，保守治療可緩解。

關(guān)鍵詞 術(shù)后早期炎性腸梗阻 診斷 治療

腸梗阻是不同原因引起的一組臨床癥候群，它的特點(diǎn)是腸內(nèi)容物不能順利的通過腸道，從而引起的一系列病理生理變化和臨床癥狀，是腹部外科常見的急腹癥之一。術(shù)后早期炎性腸梗阻（eary postoperative infamma tory，EPII）^［1］是術(shù)后腸梗阻的一個常見類型，是腹部手術(shù)后早期以腸管損傷，腹腔內(nèi)致炎物質(zhì)殘留為主因，受全身營養(yǎng)狀態(tài)及術(shù)后胃腸功能恢復(fù)狀態(tài)等多因素影響，導(dǎo)致腸壁水腫和滲出并形成粘連，使腸腔通暢受限，且2/3的病例發(fā)生在小腸手術(shù)后。多系線結(jié)及殘留在腹腔的滑石粉、血凝塊，消化道穿孔后腸道內(nèi)容物，消化液及細(xì)菌毒素為致炎物質(zhì)。雖不是一個獨(dú)立的類型，但有其特殊性。多發(fā)生在術(shù)后短期內(nèi)，患者尚未出院時。認(rèn)識不足，處理不當(dāng)，易增加患者創(chuàng)傷甚至引起腸瘺、重癥感染等并發(fā)癥。因此，正確認(rèn)識EPII有助于確定治療方案，避免不必要的手術(shù)和并發(fā)癥，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。將5年來收治的12例EPII，結(jié)合文獻(xiàn)報告如下。

資料與方法

本組患者12例，男8例，女4例。年齡50～71歲。發(fā)病前的手術(shù)類型：化膿性闌尾炎并彌漫性腹膜炎4例；外傷性腸破裂并系膜挫傷4例（其中同時有結(jié)腸系膜損傷2例，腹膜后巨大血腫的2例）；絞窄性腹內(nèi)疝、股疝各1例；子宮肌瘤行子宮切除術(shù)2例。

臨床癥狀及體癥：腹脹12例，其中較輕的僅3例；腹痛12例，多為脹痛，其中較重4例；嘔吐9例，嚴(yán)重2例；腹部有堅韌感9例（早期的2例記錄不完整），其中較重4例；腸鳴音減弱8例，消失4例。

輔助檢查：X線腹部透視腹腔有多處不同程度積氣積液表現(xiàn)12例，其中行3次以下腹透的僅4例；行腹部CT檢查報告病變區(qū)腸壁水腫增厚，腸管擴(kuò)張，腸腔積氣積液和腹腔有滲出6例。發(fā)生腸梗阻的時間為術(shù)后4～7天內(nèi)。再次手術(shù)治療的3例，其中2例為早期不能認(rèn)識誤行剖腹探查，1例為癥狀緩解后出現(xiàn)腹膜炎而手術(shù)，其余的9例行保守治療治愈。平均治愈時間14.7天。

討 論

EPII患者必須有近期腹部手術(shù)史。近期為多長，各種文獻(xiàn)上存有爭議，但傾向于4周內(nèi)者占多數(shù)^［3］。結(jié)合本組病例。多與手術(shù)時間晚、創(chuàng)傷重、腹腔污染重、術(shù)中廣泛的粘連分離松解、長時間的腸管暴露等手術(shù)操作造成的腸管損傷或術(shù)中病情不允許徹底沖洗、清理腹腔造成腹腔積血、積液、壞死組織和異物刺激，引起腸壁的炎性反應(yīng)和滲出，使腸襻相互粘連所致。這種梗阻是以動力性障礙為主，同時有機(jī)械性因素存在的小腸梗阻。本組病例中均為>50歲的老年人，可能與他們對手術(shù)創(chuàng)傷的耐受性差有一定關(guān)系，其主要臨床特點(diǎn)是：①多發(fā)生在腹部手術(shù)后4～7天，術(shù)后雖然一度有腸蠕動恢復(fù)，肛門排便排氣，但在少量進(jìn)食后即出現(xiàn)腸梗阻的現(xiàn)象，且呈進(jìn)行性加重；②癥狀以腹脹為突出表現(xiàn)，一般對稱，患者可訴有腹痛，但多為持續(xù)性脹痛；③腹部觸診有堅韌感，但各部位的程度不一，一般與手術(shù)的部位相對應(yīng)。從本組病例看，以臍周和（或）切口下為甚；④叩診呈實(shí)音，但捫不到明顯的包塊，亦無明顯的移動性濁音。聽診腸鳴音減弱或消失，聽不到常見腸梗阻那種金屬叮當(dāng)音或氣過水聲；⑤腹部體征雖重，但生命體征穩(wěn)定，這一點(diǎn)類同術(shù)后胃癱綜合征的患者，與麻痹性腸梗阻患者有著明顯的不同；⑥保守治療有效，但需耐心等待，嚴(yán)密觀察，早期在未認(rèn)識本病時，曾以粘連性腸梗阻誤行手術(shù)2例，勉強(qiáng)進(jìn)腹后小腸水腫粘連呈腦回狀，腸管稍加分離漿膜層就廣泛滲血，手術(shù)難以進(jìn)行，只能關(guān)腹。本組病例在治療過程中均行過多次的腹部透視，發(fā)現(xiàn)有多個液氣平面并有腸腔內(nèi)積液的現(xiàn)象，對診斷腸梗阻有益但對明確是夠炎性幫助不大；有6例行腹部CT檢查，對臨床診斷的價值較腹透為高，CT示腸壁水腫、增厚、腸管擴(kuò)張及氣液平。

根據(jù)臨床癥狀、體征、結(jié)合腹透、CT檢查一般不成問題，關(guān)鍵是對這個疾病要有一個正確的認(rèn)識，如果不能，就談不上正確的處理方法：回顧性翻閱我院同期出院的術(shù)后腸梗阻病例可以看到，大部分病例是以“粘連性腸梗阻”給予保守治療治愈或轉(zhuǎn)出院的。其二要與術(shù)后胃癱綜合征、麻痹性腸梗阻、粘連性腸梗阻相鑒別：術(shù)后胃癱綜合征（Postsurgicol Gastroparesis Syudromre PGS）也往往在術(shù)后患者進(jìn)食后發(fā)生^［4］，出現(xiàn)腹脹、嘔吐、腸鳴音減弱等，但患者的嘔吐為溢出性，量大，多在1500～2000ml，查體多為上腹部脹滿，有胃振水音。患者嘔吐或置入胃管減壓引流出大量液體后癥狀緩解或消失，再進(jìn)食又出現(xiàn)的特點(diǎn)可資鑒別。

麻痹性腸梗阻（paralyticileusPL）^［5］：常繼發(fā)于腹部手術(shù)后，也會有明顯的腹脹、腹痛、嘔吐，但多在術(shù)后3～4天逐漸緩解，若繼發(fā)于腹膜炎，則全身情況較重，病程后期可出現(xiàn)脫水、毒血癥、休克等。

粘連性腸梗阻：也是腹部手術(shù)后常見的并發(fā)癥，不論誘因、臨床表現(xiàn)還是輔助檢查，都有許多相似的地方，因此如何正確的與EPII鑒別是比較棘手的問題之一^［6］。炎性腸梗阻病變范圍廣，炎癥造成腸蠕動減弱是導(dǎo)致腸梗阻的主要原因，其次是腸壁水腫引起的腸腔阻塞，所以臨床上很少出現(xiàn)劇烈的腹痛；而粘連性腸梗阻中機(jī)械性因素占多數(shù)，梗阻以上部位腸管的強(qiáng)烈蠕動會導(dǎo)致患者在臨床上出現(xiàn)陣發(fā)性絞痛，腹部可見腸蠕動或蠕動波，聽診可聽到高亢的腸鳴音和金屬叮當(dāng)音，患者的腹痛較之腹脹為突出。因此，只要對EPII有個正確的認(rèn)識，兩者還是可以區(qū)分的。況且在治療上對兩者都傾向于先行保守治療，但由于其病理、勝利的不同，因此其治療原則也不完全相同。如錯把EPII當(dāng)粘連性腸梗阻，就可能錯誤的選擇手術(shù)，導(dǎo)致嚴(yán)重的后果；反過來如將粘連性腸梗阻當(dāng)EPII進(jìn)行長時間的非手術(shù)治療，就有可能延誤手術(shù)時機(jī)，同樣會造成不可挽回的后果。

對EPII的治療，文獻(xiàn)上都傾向于保守治療，其措施：①持續(xù)的胃腸減壓；②完全的胃腸外營養(yǎng)；由于手術(shù)創(chuàng)傷和感染，使機(jī)體的營養(yǎng)消耗大量增加，加之禁食和持續(xù)的胃腸減壓，造成患者多有不同程度的營養(yǎng)不良、脫水、體重減輕，同時，由于營養(yǎng)不良可加重腸壁水腫，不利于腸管粘連的松解和功能的恢復(fù)，因此，診斷一旦明確，就應(yīng)盡早進(jìn)行腸外的營養(yǎng)支持；③腎上腺素皮質(zhì)激素：有利于減輕腸壁水腫，促進(jìn)炎癥消退和粘連松解，但長期大量使用有導(dǎo)致切口愈合不佳和加重水、電解質(zhì)紊亂之憂，在使用地塞米松時采取早用早撤，時間一般控制在5～7天內(nèi)；④生長抑素的使用：由于基層醫(yī)院患者受經(jīng)濟(jì)條件的限制，使用了生長抑素8肽，且時間均在<5天；⑤應(yīng)用抗生素以防治毒血癥；⑥對癥治療包括間斷輸血，以改善患者的一般情況，糾酸、平衡電解質(zhì)；對有全身水腫者間斷給予利尿劑；為刺激胃腸蠕動，用溫鹽水洗胃、灌腸；對腹脹有所減輕但腸鳴音低者可試用新斯的明足三里穴封閉；對胃腸功能有回復(fù)的給予嗎丁啉或普瑞博思多，促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)等。

本組病例的平均治愈時間14.7天，較之文獻(xiàn)報告26.4±11.6天為短，可能本組病例少，病情相對較輕有關(guān)。

需要提出的是，保守治療雖是治療EPII惟一可行的方法，但不能一成不變的消極等待，必須嚴(yán)密觀察，如有體溫上升，腹部體征加重，出現(xiàn)腹膜炎體癥時應(yīng)及時中轉(zhuǎn)手術(shù)。

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