咳嗽變異性哮喘148例臨床分析

摘 要 目的：觀察咳嗽變異性哮喘的臨床診斷和治療，減少誤診誤治。方法：分析148例確診為咳嗽變異性哮喘患者的臨床特點和治療方法。結果：咳嗽癥狀3天內消除者94例，1周內消除者37例，2周內消除者17例。結論：提高對咳嗽變異性哮喘的認識，擴展對咳嗽病因的鑒別診斷思路，應用吸入小劑量糖皮質激素，必要時加用β激動劑取得良好的療效。

關鍵詞 變異性哮喘 臨床分析 診斷 治療

AbstractObjective:Observation cough variability asthma of clinical diagnosis and treatment，to enhance management of difficult and complicated cases and to reduce misdiagnosis and mistreatment.Methods:Analysis 148 cases treated for a cough asthma patient variability the clinical characteristic and cure.Results:Cough symptoms three days to remove the 94 example，within 1 week away，37 cases，he two weeks to get rid of the 17 cases.Conclusion:Diagnosis and treatment of the cough of variability asthma，for her cough did was identified with the diagnosis and the inhalation of small dosage of sugar a massive cortical hormone beta excited medicine to good effect.

Key Wordscough variant asthma;clinical significance;diagnosing;treating

咳嗽變異性哮喘（CAV），又名隱匿型哮喘、異型哮喘，是一種特殊類型的哮喘，咳嗽是主要臨床表現，無明顯喘息、氣促等癥狀或體征，臨床缺乏特異性。過去一直認為咳嗽變異型哮喘在兒童中較為常見，而在成人中很少見，所以經常出現誤診、漏診，給病人造成痛苦。近幾年來，隨著人們對咳嗽變異型哮喘認識的不斷深入，發現它也是引起成人慢性頑固性咳嗽的常見原因之一。現將筆者2002年1月～2010年7月診治的CVA 148例報告如下。

資料與方法

一般資料：148例均為2008年1月～2010年7月期間的門診及住院患者，均符合中華醫學會兒科學分會呼吸學組于2003年制定的我國的《兒童支氣管哮喘防治常規（試行）》和2008年中國哮喘聯盟制定的《支氣管哮喘防治指南》中制定的咳嗽變異性哮喘診斷標準，其中男81例，女67例；年齡2～74歲；兒童93例（<14歲），成人55例（>14歲）；病程1～30個月。

臨床表現：所有病例均表現為程度不同的咳嗽，以夜間、清晨發作明顯，煙霧、特殊異味、冷空氣等吸入或運動后均加重。其中刺激性干咳119例，咳白色黏痰者29例。有個人過敏史者113例，其中兒童87例，成人26例。有家族性過敏史者57例。有哮喘家族史者34例。有過敏性鼻炎者87例。體檢：咽部輕度充血22例，扁桃腺肥大18例，肺部聽診呼吸音清晰者36例，呼吸音粗糙者117例。輔助檢查：胸片顯示肺紋理增多者41例。148例患者白細胞計數均在正常范圍。肺功能儀檢查提示所有病例均存在不同程度的氣道高反應性。支氣管擴張劑診斷性治療后咳嗽緩解者148例。

診斷標準：①咳嗽持續或反復發作＞1個月，常在夜間和（或）清晨發作，運動、遇冷空氣或嗅到特殊氣味后加重，痰少，臨床無感染征象，或經較長期抗生素治療無效；②支氣管舒張劑診斷性治療可使咳嗽發作緩解（基本診斷條件）；③有個人過敏史或家族過敏史，家族哮喘病史，過敏原檢測陽性可作輔助診斷；④除外其他原因引起的慢性咳嗽。

誤診情況：148例患者均有在多家醫院反復就醫，存在不同程度誤診的病史。誤診為反復上呼吸道感染（感冒）者91例，其中兒童78例，成人13例；急性支氣管炎22例，慢性支氣管炎19例；慢性咽炎16例。所有病例在確診之前均曾反復給予抗感冒、抗病毒、抗生素、止咳祛痰等藥物治療。經詳細詢問病史結合臨床表現、輔助檢查、家族史、過敏史，并經支氣管擴張劑診斷性治療有效后才確診為咳嗽變異性哮喘。

治療：所有病例確診為咳嗽變異性哮喘后，即按照哮喘規范化治療方案進行治療，給予布地萘德氣霧劑，每次1～2噴，每日2～4次，病情緩解平穩鞏固1月后，改為每日1～2次維持3～6個月。咳嗽癥狀重者，輔以支氣管擴張劑博利康尼或氨茶堿、抗過敏藥物酮替酚等口服治療。停用所有抗生素和止咳藥物。低齡兒童由家長施藥。用藥前先進行用藥方法教育，包括現場演示、指導、檢查、糾正等，直到完全能正確使用氣霧劑為止。低齡兒童經教育后不能配合使用氣霧劑者，改用強的松0.5mg/（kg·日）和博利康尼0.2mg/（kg·日）分3次口服，咳嗽消除后，改服孟魯司特鈉咀嚼片，2～5歲4mg，6～14歲5mg，每晚1次口服，維持3～6個月。

結 果

9例低齡患兒因不能配合使用氣霧劑而采用口服激素等藥物治療，其余病例均采用吸入激素治療。咳嗽癥狀3天內消除者94例，1周內消除者37例，2周內消除者17例。治療期間出現發熱、咳黃痰者及時給予抗生素等對癥治療。停藥后復發者26例，再按上述方法治療仍能收到良好效果。

討 論

CVA咳嗽多為清晨或（和）夜間，活動后加重，多為干咳，常伴有胸悶、咽癢，沒有呼吸困難，體檢僅有呼吸音粗糙，無喘鳴音。輔助檢查雙肺紋理稍粗或正常。應用抗生素治療無效，但對糖皮質激素、抗過敏藥或平喘藥療效顯著。

CVA發病的關鍵因素是病人的特應性素質和其所導致的氣道對變應原的敏感性和反應性增高。CVA患者由于持續存在的氣道炎癥，氣道上皮上方的刺激感覺器興奮閾值低于正常人，對于各種刺激的敏感性增高，故可引起患者頑固性的咳嗽。目前認為，CVA與哮喘是同一疾病的不同臨床表現，或認為是哮喘發病的不同階段。CVA如不積極控制治療，數月或數年后可出現典型的哮喘癥狀，且CVA也較易復發。對本組病例的過敏史調查中，74.5%的成年患者和66.7%兒童患者有噴嚏、流涕、鼻癢、眼癢等卡他癥狀，被誤認為上呼吸道感染（感冒），其實為過敏性鼻炎的部分表現，但其中僅有13.6%被確診為過敏性鼻炎。30.7%CVA患者曾患喉炎，喉炎發病機制多認為與病毒感染有關，病理生理為喉黏膜的急性水腫，激素治療非常有效，亦不能排除過敏反應因素，可能與哮喘的病理機制有相同之處。52.1%曾患過敏性皮膚病。

本組資料顯示：62.8%CVA為兒童患者，目前有報告認為，兒童中約30%的干咳是由CVA引起。19.1%的兒童患者夜間睡眠時出現高調的喘鳴音，與文獻報道的哮喘的生物節律相符，因皮質醇分泌在午夜點最低，凌晨點后分泌漸增高。而組胺釋放則在凌晨點最高，迷走神經張力在夜間亢進并伴有氣道內徑縮小，這些規律都使氣道阻力在凌晨點最高，極易出現喘鳴音。但家長大都在睡眠中，不易察覺，故檢出率低。患者陣發性劇烈干咳時，如能及時聽診常可以聞及肺內喘鳴音，對診斷極有幫助。

成人CVA屬變應性哮喘，變應性哮喘是臨床上最為常見的一種支氣管哮喘、有研究表明，70%的支氣管哮喘屬于變應性哮喘，而在兒童及青少年更為常見，成人發病比較少，常被誤診和漏診。且本病惟一癥狀為慢性咳嗽，無明顯肺部陽性體征，常被誤診為支氣管炎或反復上呼吸道感染而得不到合理治療，造成病人長期反復應用抗生素和鎮咳藥物的情況，既造成浪費，又延誤病情。改用糖皮質激素抗炎、支氣管平滑肌擴張劑解除支氣管痙攣、炎癥介質抑制劑抗過敏等對癥治療取得較好的療效。故臨床醫師應提高對支氣管哮喘的認識。

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