我院門診處方點(diǎn)評(píng)及用藥分析

摘 要 目的：根據(jù)醫(yī)院《處方點(diǎn)評(píng)制度》，臨床藥師每月抽查門診處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，促進(jìn)臨床合理用藥水平。方法：按處方總數(shù)不少于5%，隨機(jī)抽查2010年1～9月門診處方，進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)。結(jié)果：其中不合理處方包括不規(guī)范處方，用藥不適宜處方及超常處方。結(jié)論：處方點(diǎn)評(píng)及用藥分析，提高了合理用藥水平。

關(guān)鍵詞 門診處方 處方點(diǎn)評(píng) 用藥分析

臨床藥師每月抽查門診、專家門診處方。根據(jù)醫(yī)院《處方點(diǎn)評(píng)制度》，將處方書(shū)寫，選用國(guó)家基本藥物的比例，抗菌藥物、中藥制劑、激素、溶媒的合理選擇及超藥品說(shuō)明書(shū)用藥等進(jìn)行處方審核并點(diǎn)評(píng)。6年來(lái)，處方點(diǎn)評(píng)工作得到院領(lǐng)導(dǎo)、職能科室及臨床醫(yī)生的支持和肯定，處方點(diǎn)評(píng)工作愈加規(guī)范，處方點(diǎn)評(píng)為提高臨床合理用藥水平，特別是抗菌藥物的合理使用，起到了推動(dòng)作用。

資料與方法

隨機(jī)抽查2010年1～9月門診處方，按處方總數(shù)不少于5%，據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》、《處方管理辦法》和醫(yī)院《處方點(diǎn)評(píng)制度》及所掌握藥學(xué)專業(yè)知識(shí)，參照藥品說(shuō)明書(shū)，進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)。

結(jié) 果

將處方審核結(jié)果分為合理處方和不合理處方，其中不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方，不規(guī)范處方78張（2.59%），用藥不合理處方199張（3.35%），超常處方因?yàn)樯贂汉雎圆挥?jì)。處方不合格率5.94%，見(jiàn)表1。

不合格處方原因分析，見(jiàn)表2。

討 論

不規(guī)范處方：①無(wú)臨床診斷：藥師無(wú)法很好地審查處方的合理性。②無(wú)劑型：如阿奇霉素，未寫明片、顆粒、膠囊、緩釋片（膠囊）。③無(wú)用法用量：某藥1盒，不寫用法用量或?qū)懽杂谩⒆襻t(yī)囑等。④書(shū)寫不規(guī)范：藥品名稱出現(xiàn)錯(cuò)別字；超劑量未注明原因、未再次簽名。⑤字跡潦草：修改不規(guī)范，藥師無(wú)法準(zhǔn)確地審核和發(fā)藥等。《處方管理辦法》第6條、第7條對(duì)如何開(kāi)具處方有明確的規(guī)定。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)生對(duì)《處方管理辦法》的學(xué)習(xí)，提高書(shū)寫處方的質(zhì)量^［1］。

用藥與診斷不符或遴選藥物不適宜：診斷是醫(yī)師開(kāi)具處方的重要憑據(jù)，正確診斷有利于醫(yī)師合理開(kāi)藥，有利于藥師審核，調(diào)配處方，同時(shí)也是尊重病人知情權(quán)的需要。①臨床診斷結(jié)石性膽囊炎，使用克拉霉素，膽囊炎及膽道感染的細(xì)菌多為革蘭氏陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌，克拉霉素主要對(duì)球菌有效；②臨床診斷肺炎，用藥為甲氧氯普胺；③臨床診斷上感，用藥刺五加注射液；④臨床診斷糖尿病，處方為胃炎用藥等。出現(xiàn)這類情況的主要原因是醫(yī)生遴選藥物不適宜和省去了第2診斷，單從處方看，用藥與診斷不符。

表2 不合格處方原因分類

用法用量不正確：⑴用量不適宜：如68歲男患者臨床診斷帶狀胞疹，靜脈滴注阿昔洛韋0.75加入250ml溶媒中，藥物濃度過(guò)高，易導(dǎo)致腎損害，特別是老人和兒童，應(yīng)分次使用。國(guó)家藥品不良反應(yīng)信息通報(bào)，有多起阿昔洛韋致腎損害的報(bào)道，藥師再次提醒醫(yī)生關(guān)注藥物的不良反應(yīng)，減少藥源性疾病的發(fā)生。⑵緩釋劑應(yīng)用不規(guī)范：雙氯芬酸鈉緩釋膠囊、酮洛芬緩釋膠囊、曲馬多緩釋膠囊、硝苯地平緩釋片等緩釋劑，3次/日給藥，2～3粒/次。用藥間隔時(shí)間不當(dāng)。緩釋制劑通常只需給藥1～2次/日。出現(xiàn)這類情況的主要原因是個(gè)別醫(yī)生不了解緩釋制劑的特點(diǎn)。⑶用藥次數(shù)不符合半衰期的要求：①西替利嗪片半衰期10小時(shí)，1小時(shí)起效，療效可持續(xù)24小時(shí)，1次/日，而處方3次/日；②阿奇霉素分散片，消除半衰期35～48小時(shí)，1次/日，處方3次/日。⑷給藥方案不當(dāng)：如青霉素類、頭孢菌素類及克林霉素屬時(shí)間依賴型抗菌藥物，其殺菌效果主要取決于血藥濃度超過(guò)細(xì)菌最低抑菌濃度（MIC）的時(shí)間，此類抗菌藥物無(wú)抗菌后效應(yīng)（PAE），其使用原則是將時(shí)間間隔縮短，一般3～4個(gè)半衰期給藥1次，1次/日用量根本無(wú)法達(dá)到抗菌要求，反而容易引起耐藥菌生長(zhǎng)^［2］。⑸無(wú)指征使用抗菌藥物：藥疹患者，靜滴葡萄糖酸鈣、維生素C加入生理鹽水中，靜滴潔霉素加氟美松于生理鹽水中。藥疹是使用藥物后藥物的不良反應(yīng)，及時(shí)停用可疑藥物對(duì)癥處理即可，使用抗菌藥物潔霉素?zé)o指征。

重復(fù)用藥：一般作用機(jī)制或作用方式相同的藥物不宜合用，否則會(huì)引起不良反應(yīng)^［3］。如鹽酸左氧氟沙星膠囊與加替沙星膠囊同時(shí)使用，二者均為喹諾酮類抗菌藥物，其抗菌譜相似，用其中一種藥物足以達(dá)到治療目的，二者合用不僅會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生率，而且加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，不符合“安全、有效、適當(dāng)、經(jīng)濟(jì)”的用藥原則。

配伍不當(dāng)：①殺菌劑與抑菌劑合用：如阿莫西林合用羅紅霉素，前者為繁殖期殺菌劑，后者是繁殖期抑菌劑，使殺菌劑的作用不能發(fā)揮而降低了抑菌作用。②配伍不當(dāng)合用：如左氧氟沙星與金雙歧合用。金雙歧為活菌制劑，若與抗生素合用被滅活或被抑制，而抗生素也因前者的存在使藥效降低。③中藥注射劑應(yīng)用不合理：中藥注射劑由于其成分復(fù)雜，含有蛋白質(zhì)、淀粉、鞣質(zhì)、色素、黏液、樹(shù)脂、揮發(fā)油等致敏成分，一旦入血，刺激肌體產(chǎn)生抗體或致敏淋巴組織，當(dāng)再次接觸該抗原后即發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)^［4］。中藥注射劑與其他藥品同時(shí)使用易產(chǎn)生配伍禁忌。如痰熱清與頭孢哌酮/舒巴坦鈉配伍產(chǎn)生淀粉等。

禁忌用藥：18歲以下患者用氧氟沙星；哺乳期婦女用甲硝唑、左氧氟沙星、雙氯芬酸鈉緩釋膠囊等，這些均為說(shuō)明書(shū)明確規(guī)定禁用的。藥師對(duì)禁用藥品應(yīng)嚴(yán)格審核，拒絕調(diào)配。

處方點(diǎn)評(píng)制度實(shí)施以來(lái)，對(duì)臨床醫(yī)生的合理用藥起到了一定的推動(dòng)和促進(jìn)作用。藥物通用名的使用率、抗菌藥的合理應(yīng)用、處方的規(guī)范書(shū)寫等方面都有所提高，特別是五官科、口腔科、眼科、皮膚科、婦科等門診小科室的處方書(shū)寫較為規(guī)范，很少出現(xiàn)錯(cuò)誤。內(nèi)科、外科、中西醫(yī)科等大科室的處方出現(xiàn)問(wèn)題的機(jī)率較大。這與大科室患者較多、用藥復(fù)雜有一定的關(guān)系。總之，處方作為醫(yī)療文書(shū)的重要組成部分，其質(zhì)量的高低，可反映出醫(yī)院的管理水平、工作作風(fēng)及醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)院繼續(xù)加強(qiáng)臨床合理用藥的管理，加大醫(yī)療質(zhì)量的考核與處方點(diǎn)評(píng)，使醫(yī)院的合理用藥水平再上一個(gè)臺(tái)階。

參考文獻(xiàn)

1 葉良君，黃幫華.門診不合格處方分析及管理措施［J］.中國(guó)藥事，2006，20（10）:607-608.

2 井智勇.我院門診應(yīng)用抗菌藥物動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)實(shí)踐與用藥分析［J］.中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2008，28（9）:751-752.

3 謝惠民.合理用藥［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:101-102.

4 高建，張平.中藥不良反應(yīng)研究進(jìn)展［J］.中醫(yī)藥研究，2000，16（5）:61-62.

表1 不合理處方統(tǒng)計(jì)表