注射性臀肌攣縮癥的手術治療

摘 要 目的：總結手術方法治療注射性臀肌攣縮癥的適應證、方法及療效。方法：根據臀肌攣縮癥的分級標準^［1］，2004～2006年手術治療注射性臀肌攣縮癥患者27例（均為雙側），按病情分Ⅱ度、Ⅲ度。手術均采用髖關節后外側切口，自髂嵴中、后1/3交界處向股骨大轉子方向做直小切口。Ⅱ度患者直視下將全部增厚的筋膜橫行切斷，徹底松解緊張纖維化的臀肌及攣縮增厚的闊筋膜；Ⅲ度患者手術松解必須深達髖關節囊，將短外旋肌及后關節囊切開，行關節囊成形術。術后不需外固定，早期行積極的并膝屈髖功能鍛煉。結果：術后隨訪0.5～1.5年，平均1.1年。按術后功能恢復標準評判^［2］：優24例，良3例，優良率100%。結論：注射性臀肌攣縮癥的分級，有利于準確地區別該病的輕重程度和選擇相應的手術治療方法。手術治療注射性臀肌攣縮癥效果滿意，術后護理和早期正確功能鍛煉也是達到良好效果的重要環節。

關鍵詞 臀肌攣縮 治療

臀肌攣縮癥是由多種原因引起的臀肌及其筋膜的變性、攣縮，從而引起髖關節功能受限所表現的特有步態、體征的臨床癥候群。本病的確切病因尚不完全清楚。多數患者有因感染性疾病而多次臀部注射藥物的病史，少數病例有臀部膿腫史，也有系先天性髖關節脫位手術后所并發。因而認為系藥物刺激、外傷或感染后引起肌肉慢性炎癥及纖維化的結果^［3］。現將在注射性臀肌攣縮癥診斷、治療方面的體會總結如下。

資料與方法

2004～2006年收治注射性臀肌攣縮癥患者27例，男15例，女12例，年齡9～23歲，平均15.6歲，均為雙側型，其中Ⅱ度25例，Ⅲ度2例。所有患者均有反復多次臀肌注射病史，無其他髖部疾病史。

分級標準：根據患者不同的癥狀、體征，將臀肌攣縮癥分3度：①Ⅰ度：屈髖、屈膝90°，強力內收時，雙膝可以并攏，但雙側股部無法交叉到對側（蹺“二郎腿”）。尖臀畸形不明顯。Ober征弱陽性。②Ⅱ度：生活能自理，無“八字步態”，但上下樓或跑步時“八字步態”明顯。雙膝在屈膝、屈髖90°時無法并攏，不能蹺“二郎腿”。臀部外上方塌陷，有明顯“尖臀”畸形，Ober征陽性。③Ⅲ度：行走時呈明顯的“八字步態”，跑步困難，難以自己穿褲襪，下蹲時髖關節被迫強力外展外旋，呈“蛙式腿”。Ober征強陽性，髖關節必須在強力極度外展位，才能同時屈膝、屈髖達90°。臀部萎縮明顯，有嚴重的“尖臀”畸形。骨盆變窄、變長，股骨頸干角增大。

手術方法：對于Ⅰ度患者一般采用保守治療方法；而Ⅱ度、Ⅲ度患者則采用手術方法。患者側臥位，患側在上，術前標記坐骨神經走行、股骨大轉子、臀肌攣縮帶和手術入路。手術均采用髖關節后外側切口，自髂嵴中、后1/3交界處向股骨大轉子方向做直形小切口。Ⅱ度患者直視下將全部增厚的筋膜橫行切斷，徹底松解緊張纖維化的臀肌及攣縮增厚的闊筋膜；Ⅲ度患者手術松解必須深達髖關節囊，將短外旋肌及后關節囊切開，行關節囊成形術。術中試行屈髖，如能在中立位屈髖，直至髖關節內收、內旋活動均達10°以上，髖關節無彈響，無活動性出血，即可終止手術。

術后處理：術后無需外固定，2～3天后開始早期積極的并膝屈髖功能鍛煉。操練項目主要是下肢交叉直線行走，并膝下蹲和坐位及臥位膝上交叉等動作。

結 果

本組患者27例中，無1例出現傷口血腫、感染等并發癥，術后隨訪0.5～1.5年，平均1.1年。27例患者中，24例髖關節活動達到正常或接近正常，可以在內收位做屈髖活動，能翹二郎腿。3例只能在中立位行屈髖活動，內收位做屈髖活動時輕度受限，但雙下肢并攏時下蹲不受限。按術后功能恢復標準評判：優24例，良3例，優良率達100%。

討 論

注射性臀肌攣縮癥多見于使用苯甲醇作青霉素溶劑，反復行臀部肌肉注射患者。主要病理表現為臀大肌攣縮。輕者僅局限于臀筋膜，表現為一條與臀大肌纖維走向一致的堅韌束帶。可侵及淺層臀大肌的前下部分或終止于髂脛束的部分，將髂脛束向后上牽拉，重者可侵及整個臀大肌，有時攣縮范圍還可侵及臀中肌、臀小肌、梨狀肌、髖關節短外旋肌及髖關節后關節囊。該病癥臨床表現為較輕者僅表現為坐位時（同時屈膝、屈髖）雙側股部無法交叉到對側，無其他任何癥狀；嚴重者則表現為生活不能自理，髖關節功能明顯受限。

目前治療臀肌攣縮癥的主要方法是行攣縮組織切斷術，輔以術后的功能鍛煉，手術應徹底松解一切妨礙髖關節內收、內旋的攣縮組織。手術切口的選擇有多種，如小切口、直切口、弧形切口、大“S”形切口、髖關節后外側切口等^［4，5］。采用的是后外側切口，該切口能獲得滿意的手術暴露。臨床治療過程中根據該病癥的病理表現及病情輕重的不同，按賀西京等提出的臀肌攣縮癥的分級標準，把注射性臀肌攣縮癥患者分3個等級，并按分級選擇不同手術治療方法，取得了滿意的療效。Ⅱ度患者直視下將全部增厚的筋膜橫行切斷，徹底松解緊張纖維化的臀肌及攣縮增厚的闊筋膜；Ⅲ度患者手術松解必須深達髖關節囊，將短外旋肌及后關節囊切開，行關節囊成形術。27例患者術后隨訪0.5～1.5年，平均1.1年。按術后功能恢復標準評判：優24例，良3例，優良率達100%。

臀肌攣縮癥的分級有利于對該病的描述及指導治療。對于Ⅰ度患者采用非手術治療，Ⅱ度、Ⅲ度采用手術治療，而且Ⅲ度術中松解必須深達髖關節囊，將短外旋肌及后關節囊切開，行關節囊成形術，如不進行分級對確定治療方案及描述其區別會造成造成諸多不便。同時對療效的評判也有一定的指導意義。根據對治療前后膝、髖關節不同功能的對比，可以評判癥狀改善的程度及療效。此外，用統一的分級標準便于更客觀地對不同術者、不同術式的療效進行評判和比較。早期介入康復訓練可維持正常的肌肉收縮運動，防止廢用性肌萎縮，避免臀肌黏連，促進臀肌功能的恢復。手術對患者創傷較大，加上以往的不良習慣，即使手術成功，如果術后不配合康復訓練，也很難達到理想的效果，甚至導致攣縮復發^［6］。因此患者術后2～3天即開始早期積極的并膝屈髖功能鍛煉。

參考文獻

1 賀西京，李浩鵬，王棟，等.臀肌攣縮癥的分級與治療.中華骨科雜志，2003，23（2）:96-99.

2 俞輝國，童學波，劉紅兵，等.臀肌攣縮癥的手術治療探討.中華骨科雜志，1996，16（6）:375-377.

3 董天華，盧世璧，吉士俊，李子榮.髖關節外科學.鄭州:鄭州大學出版社，2005:200-202.

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5 馮宗權.臀肌攣縮癥臨床研究進展.中國矯形外科雜志，2003，23:1633-1635.

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