丙泊酚\\芬太尼聯(lián)合麻黃堿及利多卡因用于無痛流產(chǎn)的觀察分析

摘 要 目的：觀察丙泊酚聯(lián)合芬太尼、麻黃堿及利多卡因在無痛流產(chǎn)術(shù)中其對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的不良反應(yīng)及鎮(zhèn)痛效果和患者術(shù)后意識恢復(fù)、完全清醒、離院時間的影響及并發(fā)癥。方法：觀察組（A組）和對照組（B組）各300例，觀察組先后由靜脈緩注芬太尼、利多卡因、麻黃堿、丙泊酚，對照組靜推芬太尼和丙泊酚，均待患者意識消失后開始手術(shù)，術(shù)中患者出現(xiàn)肢體活動則追加丙泊酚。結(jié)果：觀察組未出現(xiàn)呼吸抑制及呼吸暫停，對照組出現(xiàn)10例呼吸抑制，無呼吸暫停，兩組呼吸抑制及呼吸暫停比較差異有顯著性（P＜0.05）。鎮(zhèn)痛效果優(yōu)者觀察組92%，對照組55%，兩組比較差異有非常顯著性（P＜0.01）；觀察組未出現(xiàn)丙泊酚注射并發(fā)癥，對照組出現(xiàn)255例，兩組比較差異有非常顯著性（P＜0.01）。丙泊酚每例總用量觀察組較對照組減少約1/3。手術(shù)時間、意識恢復(fù)及完全清醒、離院時間兩組比較差異無顯著性。兩組比較靜脈刺激痛差異有非常顯著性（P＜0.01）。結(jié)論：在人工流產(chǎn)中聯(lián)合應(yīng)用丙泊酚、芬太尼、麻黃堿及利多卡因時，麻醉鎮(zhèn)痛效果好，且減少了丙泊酚的用量，而又有效防止了人流綜合征的發(fā)生及術(shù)后下腹疼痛，重要的是在手術(shù)過程中患者血壓、呼吸等更平穩(wěn)從而為患者的生命安全提供更可靠的保證。

關(guān)鍵詞 丙泊酚 利多卡因 無痛流產(chǎn)

人工流產(chǎn)術(shù)是廣泛應(yīng)用于避孕失敗的補救措施之一，但術(shù)中擴張子宮頸和刮吸子宮內(nèi)膜時可使病人感到極度疼痛和不適。為解除患者的恐懼心理，減輕術(shù)中疼痛，減少人工流產(chǎn)中引起的綜合反應(yīng)，以及注射丙泊酚等麻醉藥后患者出現(xiàn)一定程度的心血管系統(tǒng)抑制及不同程度的通氣功能障礙，應(yīng)用異丙酚、芬太尼聯(lián)合麻黃堿及利多卡因在無痛流產(chǎn)中的應(yīng)用，取得了良好效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2008年1月～2009年2月收治自愿要求終止妊娠的早孕婦女300例，隨機分觀察組（A組）和對照組（B組），年齡18～35歲，體重40～75kg，孕次1～5次，產(chǎn)次1～3次，均經(jīng)尿妊娠試驗（即尿HCG檢測）和B超檢查證實為宮內(nèi)妊娠，并且血常規(guī)、出凝血時間正常，無心血管及肝、腎功能損害，無生殖道感染。手術(shù)由婦產(chǎn)科醫(yī)師專人操作，兩組患者年齡、體重、孕齡、孕次、產(chǎn)次等比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

方法：術(shù)前禁食4～6小時，無術(shù)前用藥，無手術(shù)禁忌證，進入手術(shù)室后鼻導(dǎo)管吸氧2.0L/分，所有受術(shù)者均開放上肢手背靜脈，以生理鹽水維持，取膀胱截石位，在術(shù)者常規(guī)會陰消毒的同時，觀察組（A組）由靜脈緩注阿托品0.5mg，芬太尼1μg/kg，再以1%利多卡因2ml緩慢靜注，靜注完后停1～2分鐘再以丙泊酚2mg/kg同時給予麻黃堿0.2mg/kg；對照組（B組）以芬太尼1μg/kg、丙泊酚2mg/kg靜脈緩注；均待受術(shù)者意識消失后開始手術(shù)。手術(shù)中患者開始出現(xiàn)肢體活動，則追加丙泊酚0.5mg/kg，可重復(fù)追加。

觀察指標：⑴進入手術(shù)室后心電監(jiān)護儀監(jiān)測收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、脈搏、血氧飽和度（SpO₂）。術(shù)中觀察患者呼吸幅度和頻率，以呼吸頻率＜12次/分為呼吸抑制，呼吸停頓時間＞15秒為呼吸暫停。⑵麻醉鎮(zhèn)痛效果評定標準：按世界衛(wèi)生組織（WHO）的疼痛標淮分為4級：①0級：無疼痛，稍感不適，合作；②Ⅰ級：輕和、輕微疼痛，略顯痛苦表情，全身不良反應(yīng)輕，易耐受，保持合作；③Ⅱ級：中度疼痛，痛苦表情，難忍受，尚能合作；④Ⅲ級：重度疼痛，不能忍受，呼叫，不合作。⑶宮頸松弛程度：以擴宮器入宮頸內(nèi)中無阻力為標準：①顯效：≥6.5號擴宮器能順利通過宮口；②有效：5.5～6.5號擴宮器能順利一次性通過；③無效：≤5號擴宮器依次擴張宮頸。⑷丙泊酚用量。⑸患者意識恢復(fù)時間（手術(shù)結(jié)束至呼之能應(yīng)）、完全清醒時間（手術(shù)結(jié)束至識別時間、地點、人物）和離院時間。⑹人工流產(chǎn)綜合征：術(shù)中出現(xiàn)心率<60次/分或心率下降>20次/分，伴有惡心、嘔吐、胸悶、臉色蒼白、大汗淋漓、血壓下降至90/60mmHg以下；術(shù)后下腹痛。

統(tǒng)計學(xué)處理：所有數(shù)據(jù)以（X±S）和發(fā)生率（%）表示，使用統(tǒng)計采用X^{2>/sup>進行檢驗。}

結(jié) 果

呼吸及循環(huán)系統(tǒng)：觀察組注藥后未出現(xiàn)1例呼吸抑制及呼吸暫停；對照組呼吸抑制10例，2例呼吸暫停，經(jīng)按壓給氧后自動恢復(fù)。兩組呼吸抑制及呼吸暫停比較差異有顯著性（P＜0.05）。注藥前后兩組患者SBP、DBP、HR、SpO₂變化明顯，差異有顯著性（P＜0.05）。

鎮(zhèn)痛效果：觀察組0級280例（93%），Ⅰ級15例（5%），Ⅱ級5例（2%）；對照組0級156例（52%），Ⅰ級114例（38%），Ⅱ級30例（10%）。兩組比較差異有非常顯著性（P＜0.01）。

宮頸擴張程度：觀察組宮頸松弛程度明顯優(yōu)于對照組，二者比較差異有顯著性（P＜0.01）。

丙泊酚用量：觀察組丙泊酚每例總用量100.20±12.87mg，15例需術(shù)中追加用藥；對照組丙泊酚每例總用量158.45±13.74mg，45例需術(shù)中追加用藥。丙泊酚每例總用量觀察組較對照組減少約1/3。

兩組手術(shù)時間、意識恢復(fù)時間、完全清醒時間和離院時間比較差異也無顯著性（P＞0.05）。

并發(fā)癥：對照組出現(xiàn)術(shù)前靜脈刺激痛264（88%），術(shù)后下腹痛129例（43%），而觀察組無1例出現(xiàn)此并發(fā)癥，兩組比較差異有非常顯著性（P＜0.01）。兩組均無1例發(fā)生人流綜合征，初醒后訴頭暈的患者兩組分別276（92%）和270例（90%），5～10分鐘后明顯減輕或消失，兩組比較差異無顯著性（P＞0.05）。

討 論

人工流產(chǎn)作為一種非意愿的妊娠或胚胎發(fā)育不良需要終止妊娠的手段，有其實用性及必要性，手術(shù)時間雖短，簡單，但它常給孕婦帶來緊張、疼痛及其他不適，影響婦女的身心健康，所以開展無痛手術(shù)非常必要。人工流產(chǎn)術(shù)中疼痛主要由于窺陰器的擴張、宮頸的擴張、負壓吸引對子宮的刺激引起子宮收縮，以及意外懷孕孕婦對手術(shù)的恐懼與焦慮等心理改變導(dǎo)致對疼痛變得更為敏感，手術(shù)時對宮頸刺激引起迷走神經(jīng)興奮，釋放大量的乙酰膽堿，出現(xiàn)心動過速，心律失常，血壓下降，面色蒼白，大汗淋漓，頭暈、胸悶等人流綜合征。增加手術(shù)危險性，從而影響手術(shù)操作，不能耐受和配合手術(shù)者，要求終止或暫停手術(shù)。為解除受術(shù)者的恐懼心理，減輕術(shù)時孕婦的痛苦及預(yù)防人工流產(chǎn)并發(fā)癥，近年來國內(nèi)外開展了多種方法，均取得了良好效果。丙泊酚是烷基酚類的短效靜脈麻醉藥，通過激活GABA受體（氯離子復(fù)合物）發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠作用，具有起效快、作用時間短、蘇醒迅速、醒后無宿醉感等特點，其在靜脈注射過程中因?qū)ρh(huán)、呼吸均有不同程度的抑制而導(dǎo)致心動過緩、血壓下降和呼吸停頓等不良反應(yīng)，無鎮(zhèn)痛作用。芬太尼是阿片受體激動劑，屬強效麻醉鎮(zhèn)痛藥，其鎮(zhèn)痛強度是嗎啡的80～100倍，作用產(chǎn)生快、持續(xù)時間短，適于各種術(shù)中、術(shù)后的鎮(zhèn)痛。麻黃堿是一種腎上腺素受體激動藥，可使心率加快，外周血管阻力增加，抵消丙泊酚和芬太尼對循環(huán)系統(tǒng)抑制作用和通氣功能障礙所致的心動過緩，血壓下降。麻黃堿還可在一定程度上減輕丙泊酚、芬太尼的循環(huán)、呼吸抑制作用。利多卡因是一種局麻藥，與丙泊酚配伍靜脈應(yīng)用可以降低丙泊酚引起的注射部位疼痛和靜脈炎，同時還可減少患者夢境的出現(xiàn)，術(shù)后無手術(shù)中知曉和不適回憶。阿托品是阻斷M膽堿受體的抗膽堿藥，可解除迷走神經(jīng)對心臟的抑制，使心跳加快，心搏力增強，能解除平滑肌痙攣，改善微循環(huán)，具有直接興奮呼吸中樞作用，可拮抗部分嗎啡所致的呼吸抑制作用，減輕因牽拉內(nèi)臟引起的不良反應(yīng)。必要時應(yīng)用，不常規(guī)使用。本結(jié)果表明，將丙泊酚、芬太尼、麻黃堿、阿托品、利多卡因聯(lián)合應(yīng)用于人工流產(chǎn)，與丙泊酚、芬太尼、阿托品聯(lián)合相比麻醉鎮(zhèn)痛效果好，并減少了丙泊酚的用量，且無丙泊酚注射時所致的靜脈刺激痛以及術(shù)后下腹疼痛，更重要的是消除了丙泊酚和芬太尼對呼吸、循環(huán)抑制從而為患者的生命安全提供更可靠的保證，故值得臨床推廣與應(yīng)用。

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