非甾體類抗炎藥致上消化道出血112例臨床分析

摘 要 目的：探討非甾體抗炎藥（NSAIDs）致上消化道出血的臨床特點。方法：2006年7月～2010年12月收治因服用NSAIDs致上消化道出血患者112例，調查臨床資料，對患者年齡、服藥種類、臨床表現、內鏡特點及臨床治療等方面進行分析。結果：NSAIDs致上消化道出血以老年人尤為多見（62.5%），年齡越大癥狀越重，且療效亦差。起病隱匿，主要表現為糜爛出血性胃炎及消化性潰瘍。停用NSAIDs或對確需繼續服用者換用小劑量、對胃腸損害小的藥物，是治療和預防NSAIDs胃腸黏膜損傷的關鍵。結論：NSAIDs是一把雙刃劍，利用其治療作用的同時，應加強對NSAIDs相關性上消化道出血臨床特點的認識，盡量減少NSAIDs的不良反應。

關鍵詞 非甾體類抗炎藥 NSAIDs 上消化道出血

非甾體類抗炎藥（non stero idal anti in flammatorydrugs，NSAIDs）是臨床常用的抗炎、解熱、鎮痛、抗風濕藥物。中老年人常用于心腦血管病的抗凝、骨關節和軟組織病變抗風濕與鎮痛。隨老齡人口的增多，NSA IDs臨床應用上升，其不良反應明顯增多，尤以上消化道出血為主要并發癥危害最大^［1，2］。2006年7月～2010年12月收治因服用NSAIDs致上消化道出血患者112例，分析報告如下。

資料與方法

本組患者112例，均經胃鏡及實驗室檢查證實上消化道出血患者，均在出血前10天內有服用NSAIDs。其中男70例（62.5%），女42例（37.5%）；年齡≤60歲42例（37.5%），60～80歲58例（51.8%），80歲12例（10.7%），平均年齡54.3±10.1歲；所服藥物：阿司匹林76例（67.9%），氨基比林8例（7.0%），布洛芬10例（8.9%），雙氯酚酸鈉3（2.7%），對乙酰氨基酚11例（9.8%），吲哚美辛4例（3.6%），聯合用藥6例（5.3%），均按常規劑量口服；服藥原因：心腦血管疾病76例（67.9%）、風濕性疾病14例（25%）、疼痛10例（8.9%）、發熱12例（10.7%）。服藥時間7天～10余年，超過1個月90例（80.4%），平均2.2±0.1年。

臨床表現：26例（23.2%）伴有嘔血，單純表現為黑便者86例（76.8%），所有患者大便隱血試驗均陽性；伴昏厥、休克10例（8.9%）；伴有消化道癥狀，如燒心、返酸、上腹部不適或疼痛等13例（11.6%）；出血量100～2000ml。

胃鏡檢查和HP檢測：本組病例全部經胃鏡檢查。胃黏膜糜爛出血46例（41%），糜爛呈線條狀、彌散斑點狀或融合成片狀，病變多位于胃底胃體部；胃潰瘍34例（30.3%），其中多發12例，單發22例，多位于胃體大彎側、后壁及胃竇部；十二指腸球部及球后潰瘍22例（19.6%）；復合性潰瘍10例（8.9%）。多數潰瘍表淺，呈圓形、橢圓形、線形及不規則形，其中4例潰瘍較深大，潰瘍邊緣充血水腫，見局限性點狀、條狀或片點狀的出血灶。所有患者均于胃鏡下取活檢行快速尿素酶試驗檢測HP，陽性11例（9.8%），陰性101例（90.2%）。

治療及轉歸：所有病例均采用內科保守治療。立即停用阿司匹林等相關藥物，予以奧美拉唑40mg靜滴，同時服用胃黏膜保護劑鋁碳酸鎂，大出血者禁食，并口服凝血酶原溶液500U，1次/8小時，輸血補充血容量，糾正電解質酸堿平衡紊亂。其中2例止血效果欠佳，加用生長抑素泵注。經上述治療后，1～2周內出血均停止。所有患者均口服奧美拉唑等質子泵抑制劑維持治療。HP陽性者，予抗HP治療1～2周。對確需繼續服用NSAIDs患者，換用小劑量胃腸損害小的藥物。治療4周后，有60例復查胃鏡，其中28例因胃黏膜糜爛出血，胃鏡復查提示黏膜糜爛基本愈合；32例潰瘍出血，有8例潰瘍未愈合，其余24例潰瘍均已愈合。

討 論

非甾體類消炎藥（NSAIDs）作為抗炎、抗風濕、解熱鎮痛的有效藥物，被廣泛應用于臨床，但是近年來有關其不良反應的報告也是屢見不鮮，上消化道出血就是其較嚴重的不良反應之一^［3］。上消化道出血屬消化系統的急癥范圍，病情急、變化快，嚴重者可危及生命。NSAIDs導致消化道出血的可能機制有兩個方面：一是直接對胃黏膜進行損傷，因為絕大多數NSA IDs為弱有機酸，可直接損傷胃黏膜。二是NSAIDs通過抑制環氧合酶（COX）活性，干擾花生四烯酸代謝，阻斷前列腺素（PGs）的合成，使胃黏膜表明的疏水性減低，從而導致胃黏膜損傷^［4］。本組病例顯示NSAIDs致上消化道出血以老年人尤為多見（62.5%），年齡越大癥狀越嚴重，且治療效果差^［5］。其原因可能與老年人多存在血管硬化，血管彈性差，影響止血，且血漿白蛋白、肝臟血流及腎小球濾過率降低，藥物在體內蓄積，毒性增加，干擾凝血機制，使消化性潰瘍并發出血的發生率增高^［6］。另一方面，老年人由于各種合并癥較多，服用NSA IDs相關藥物的概率相對較大，可能也為原因之一。本組長期（超過1個月）服NSAIDs患者80.4%，表明NSAIDs相關的胃腸損傷隨療程的延長而增多。NSAIDs致胃腸損傷起病隱匿，常以嘔血、黑便為首發癥狀。內鏡下主要表現為黏膜充血糜爛，淺表潰瘍，病灶部位以胃體泌酸區及胃底多見，也可累及胃竇。胃潰瘍發生率高于十二指腸潰瘍；復合潰瘍亦多見。質子泵抑制劑，尤其奧美拉唑治療NSAIDs相關性潰瘍，不僅耐受性好，而且由于其高效抑制胃酸分泌，并且有黏膜保護作用，被認為是NSAIDs相關性潰瘍的最有效藥物。NSAIDs和HP感染是致潰瘍的獨立危險因子，而且有相加作用^［7］，對HP陽性的病例，需抗HP治療。

總之，NSAIDs是雙刃劍，其抗炎、止痛、減少血栓形成等作用的同時，亦可致胃、腸道黏膜損傷。加強對NSAIDs相關性上消化道出血臨床特點的認識，合理、規范使用NSAIDs是減少和避免NSAIDs相關性上消化道出血的關鍵所在。

參考文獻

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