超早期快速血腫鉆孔引流減壓在搶救腦疝患者中的應用

摘 要 目的：探討超早期快速血腫鉆孔引流減壓在搶救腦疝患者中的臨床療效。方法：回顧性分析2008年8月～2010年8月收治腦疝患者146例，試驗組68例應用超早期快速血腫鉆孔引流減壓，再行常規開顱血腫清除去骨瓣減壓術，對照組78例采用常規行開顱血腫清除去骨瓣減壓術，對兩組的臨床療效進行比較。結果：術后試驗組瞳孔回縮率明顯高于對照組，6個月GOS評分試驗組優于對照組。結論：超早期快速血腫鉆孔引流減壓，再行常規開顱血腫清除去骨瓣減壓術能夠快速降低顱內壓，改善患者預后，尤其適合基層醫院開展。

關鍵詞 顱內血腫 腦疝 血腫鉆孔引流 血腫清除去骨瓣減壓

2008年8月～2010年8月收治腦疝患者146例，其中部分病例采用超早期快速血腫鉆孔引流減壓，再行常規開顱血腫清除去骨瓣減壓術，與常規行開顱血腫清除去骨瓣減壓術比較，超早期快速血腫鉆孔引流可明顯降低死亡率，改善患者預后，現報告如下。

資料與方法

實驗組患者68例，男38例，女30例，年齡15～58歲，平均34歲，包括硬膜外血腫22例，硬膜下血腫26例，高血壓腦出血20例，GCS評分3～5分30例，6～8分38例，單側瞳孔散大38例，雙側瞳孔散大30例；實驗組患者78例，男42例，女36例，年齡18～62歲，平均38歲，包括硬膜外血腫32例，硬膜下血腫28例，高血壓腦出血18例，GCS評分3～5分38例，6～8分40例，單側瞳孔散大49例，雙側瞳孔散大29例。以上病例排除了原發性腦干傷、嚴重復合傷及原有器質性病變，所有病例發病到就診時間均＜3小時。經頭顱CT掃描確診，均有中線移位＞10mm。對照組與實驗組在年齡、腦疝原因、GCS評分、就診時間、瞳孔反應比較沒有統計學差異（配對樣本t檢驗，P＞0.05）。

方法：⑴試驗組：在CT室掃描完畢明確診斷后，應用急診搶救包立即在CT室快速血腫鉆孔引流減壓：①局部頭部備皮、消毒；②使用電動顱鉆，鉆頭有深度限制裝置；③依CT結果在顱內血腫明顯的部位，避開重要的功能位置，連頭皮一起快速鉆孔，進入血腫腔。硬膜外、硬膜下血腫穿刺深度約1cm；高血壓腦出血穿刺深度在5cm左右，鉆頭直徑0.5cm。拔除針芯，可有血性液體溢出，或者負壓抽吸，引流出液體量10～20ml，留置引流管，末端接引流袋。整個過程需要時間7～10分鐘，引流結束后再入病房，常規頭部備皮、抽血檢查血常規、出凝血時間，入手術室行開顱血腫清除去骨瓣減壓術。⑵對照組：行CT檢查確診后，入病房，常規頭部備皮、抽血檢查血常規、出凝血時間，入手術室行開顱血腫清除去骨瓣減壓術。

預后隨訪和統計學分析：手術后3個月進行隨訪。以GOS評分確定預后。使用SPSS軟件包13.0進行t檢驗、X^{2>/sup>或秩和檢驗，顯著性統計學差異取P＜0.05。}

結 果

實驗組快速血腫鉆孔引流減壓后有25例散大瞳孔回縮，開顱去骨瓣減壓后又有瞳孔15例散大回縮，共有40例瞳孔回縮，對照組常規手術后有30例散大瞳孔回縮，兩者比較差異有統計學差異（4格表檢驗，P0.014），見表1。

表1 兩組患者瞳孔回縮比較（例）

預后分析：3個月時GOS評分。試驗組死亡8例，植物狀態5例，重殘7例，中殘22例，良好26例。對照組死亡15例，植物狀態10例，重殘11例，中殘22例，良好20例。兩組比較差異有統計學意義（秩和檢驗，P0.001），見表2。

討 論

顱內血腫并發腦疝患者的最佳搶救時間窗為傷后30分鐘，超過這一時限發生不可逆性腦損害的概率明顯增加^［1］?；颊呷朐汉笮蠧T檢查、頭部備皮、抽血檢查如血常規、出凝血時間、到手術室麻醉成功的時間1～2小時，腦疝時間長，增加致殘率、死亡率。顱內壓容積與壓力關系曲線表明當顱內容積增加到一定程度以后，再稍為增加，顱內壓曲線就會陡然上升，若此時減少極少量的顱內容物容積，則顱內壓也會陡然下降。依據此原理，合并腦疝的患者放出少量的血腫，能夠降低顱內壓。本組資料表明，行超早期血腫鉆孔引流后，顱內壓下降，部分患者瞳孔回縮，贏得搶救時間。

國內外對快速引流血腫減壓做過許多研究。常規的方法是患者手術時，首先在顳部鉆孔引流，放出部分血腫減壓，再血腫清除去骨瓣減壓，對于硬膜外、硬膜下血腫，此法能夠放出部分血腫減壓，但是對于腦內血腫，此法不能快速放出血腫減壓，且此種方法不能在早期引流血腫減壓。

顱骨鉆孔引流具有設備簡單、快速、效果明顯的特點，近年來得到廣泛應用^［2～4］。只要具備普通電鉆，直徑4～6mm、長度1～6cm鉆頭即可。根據CT表現，選擇距離顱骨最近的位置，同時避開腦功能區及腦膜中動脈等大的血管。對于硬膜外、硬膜下血腫，鉆孔深度1cm可達血腫腔；對于腦內血腫，鉆孔深度在5cm左右。在緊急情況下根據病情作出定位診斷，簡單理發消毒后即行鉆顱引流術，通過快速血腫鉆孔引流，有效地縮短了腦干受壓的時間，故而延緩病情的發展或進一步惡化^［5］。麥達昌等對32例外傷性顱內血腫合并腦疝病人，在使用床邊緊急錐顱后約10分鐘，瞳孔有不同程度的回縮、脈壓差變小，死亡率明顯下降^［6］；師鏡峰等研究發現術前錐顱能夠提高急性硬膜下血腫雙側瞳散大患者的搶救成功率^［7］，與本組觀點一致。快速血腫鉆孔引流可以達到迅速、有效降低顱內壓，緩解腦疝對腦干的繼發性損害^［8］。對于幕下血腫及由靜脈竇破裂的硬膜外血腫不適合應用快速顱骨鉆孔引流^［9］。

在本組資料中，沒有發現因鉆孔致出血增加的病例，有3例腦內血腫患者，穿刺針在血腫周邊位置，故引流量不多，影響了減壓的效果，有2例腦內血腫患者，過分負壓抽吸血腫，致引流出部分腦組織?？焖傺[鉆孔引流不能代替常規開顱血腫清除去骨瓣減壓術^［10］。隨后急診開顱清除血腫和壞死腦組織，徹底止血，去大骨瓣充分減壓，促進疝出的腦組織復位.確保持續有效的預防繼發性腦損害，避免術后腦疝復發。

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表1 兩組患者的療效比較（例）