擴張型心肌病左室雙部位起搏1例

摘 要 患者因擴張型心肌病入院后行心臟再同步治療（CRT），術中冠狀靜脈造影發現冠狀靜脈無較大側靜脈、前側靜側后靜脈、后靜脈，遂將兩根左室電極分別植入心中靜脈及心大靜脈。術后隨訪1年，癥狀改善明顯。左室雙部位起搏在無較好靶血管時不失為一種有效方法。

關鍵詞 心血管病學 擴張型心肌病 左室雙部位

病歷資料

患者，男，漢族，65歲，因“活動后胸憋、氣短10年，加重伴不能平臥1周”入院，既往無高血壓、糖尿病、冠心病史。體格檢查：血壓90/60mmHg，心率90次/分，半臥位，口唇中度紫紺，頸靜脈怒張，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕性啰音，雙下肢中度水腫。心電圖：竇性心律、完全性左束支傳導阻滯，QRS波170ms；心臟彩超：全心增大，以左心為主，左室舒張末徑80mm，射血分數12%。初步診斷：擴張型心肌病、心功能不全；肺部感染，入院后給予強心、利尿、擴血管、抗感染等治療后癥狀改善，可平臥入睡，6分鐘步行距離100米，行橈動脈冠脈造影：冠脈未見明顯狹窄病變，可明確診斷為擴張型心肌病，患者為心臟再同步治療的適應癥，建議患者行CRT治療，患者同意，經過14天的藥物治療后患者心功能恢復到紐約分級Ⅲ級左右，在靜滴硝普鈉的保駕下行CRT手術，術中冠狀靜脈造影發現冠狀靜脈無理想靶血管，側靜脈及側后靜脈等靶靜脈發育細小，左室電極無法到位，考慮到臨床效果，建議患者開胸行電極植入，患者拒絕，遂將左室電極植入心大靜脈遠端，測試結果符合要求，重新冠狀靜脈插管將另一根左室電極植入心中靜脈遠端，測試結果符合要求，將心房電極固定在右心耳，測試結果符合要求，不植入右室電極，將兩個左室電極插入脈沖發生器左室、右室兩個孔，心房電極插入心房孔，可見心電圖為心房感知、心室起搏，QRS波140毫秒，術后患者感覺良好，3天后下地活動，6分鐘步行距離750m，術后7天拆線出院，一直規律口服藥物治療，3個月復查超聲：左室舒張末徑67mm，射血分數36%，能進行日常的家務勞動，術后1年復查超聲：左室舒張末徑60mm，射血分數43%，隨訪至今效果良好。

討 論

心臟再同步化治療通過改善電機械同步，提高心功能，降低心力衰竭住院率和死亡率，已經在多個大規模、多中心臨床試驗中得到了充分的循證醫學證據，成為現代心衰、特別是難治性和重度心衰治療的重要策略，其植入后有效性高的關鍵有兩點：①病例選擇嚴格符合適應征；②左室電極的植入位置；理想的左室電極靶靜脈為側靜脈或側后靜脈，本病例為CRT的Ⅰ類適應征，由于理想靶血管無法到位，患者又不同意開胸心外膜植入電極，為了達到理想的效果，考慮到左室雙部位起搏，術后癥狀改善良好，當然這種方法操作難度大，需要兩次冠狀靜脈插管，并且樣本小，其長期療效有待進一步觀察、證實。