糖尿病腎病血液透析患者護理體會

糖尿病腎?。―iabetic Nephropathy，DN）又稱糖尿病腎小球硬化癥，是糖尿病（Diabetes Mellitus，DM）全身性微血管并發癥之一，是糖尿病致死的主要原因^［1］。血液透析（Hemodialysis）是糖尿病腎病患者維持生命的一種安全、可靠的腎臟代替療法之一。但糖尿病腎病患者透析治療比非糖尿病腎衰存活率低、并發癥多，且血液透析過程中經常發生一些急性并發癥，所以糖尿病腎病患者透析有其特殊性?，F就我科36例DN透析患者的護理體會總結如下。

臨床資料

2008～2009年，我科共收治糖尿病腎病進行血液透析治療的患者36例，其中男22例，女14例，平均年齡55歲，自訴糖尿病病史6年，均為長期使用胰島素和/或口服降糖藥維持治療。透析方法是采用動靜脈內瘺或中心靜脈置管建立血管通路，每周透析2～3次，每次4小時。

透析指征：糖尿病腎衰的透析指征為：①血肌酐（SCr）＞40～528μmo1/L，當有嚴重并發癥如存在嚴重代謝性酸中毒、水鈉潴留、胃腸道反應、心力衰竭、高鉀血癥時，應于SCr440μmo1/L左右即開始透析治療，若一般情況尚可，無嚴重并發癥，也應于SCr528μmo1/L時即開始透析治療。②內生肌酐清除率（Ccr）＜5ml/分對老年及消瘦患者應以Ccr為準。老年糖尿病患者伴營養不良及腎病綜合征時，Ccrl5～20m1/分接受透析治療可改善預后^［2］。

護 理

透析患者的監測及護理：心理護理：病腎病發展到需透析治療維持生命時，患者已經歷了一個漫長的過程。因而焦慮和抑郁心理特別嚴重，加上透析的經濟負擔，易導致患者和家屬喪失治療信心。因此，護士應與患者建立良好的護患關系，做好心理溝通。對患者態度應和藹誠懇，工作認真細致，建立醫護患之間的信賴感，指導患者逐步掌握相關知識，如飲食管理知識、內瘺保護知識等等，提高自我管理能力，激發戰勝疾病的勇氣和信心。

血管通路護理：心靜脈置管的護理。心靜脈置管作為臨時性血管通路在緊急透析及內瘺成熟前過渡使用。糖尿病患者血液呈高凝狀態、很易形成血栓致管腔堵塞，加之血糖高，穿刺部位易感染，感染與栓塞限制了中心靜脈置管的長期使用。護理中應注意：①透析前嚴格消毒外露導管、導管口與透析管路連接處的無菌巾覆蓋；②插管處皮膚如出現紅腫、滲液予安爾碘濕敷，如滲液較多或出現膿性分泌物立即拔管，并做導管尖端細菌培養以指導臨床用藥；③穿刺部位每周換藥2次，保持敷料干燥、清潔；④肝素封管：肝素100mg加生理鹽水在至3ml根據管腔容積封管，可保持3～4天，每周透析＞2次者不必對封管液更換，用此法封管很少發生導管內血栓形成。

動靜脈內瘺的護理：DM患者存在廣泛的血管病變，給建立血管通路帶來困難，且動靜脈內瘺易閉塞，因此加強血管通路的護理非常重要。內瘺使用的護理：①避免止血帶結扎時間過長；②在內瘺使用最初階段，應使用小號穿刺針，減輕對內瘺的刺激與損傷；③內瘺使用時應由遠心端→近心端→遠心端階梯式或鈕扣式穿刺，避免同一位點反復穿刺，每個穿刺點間距離1～2cm，動脈穿刺點距吻合口＞3cm，動脈穿刺點與靜脈穿刺點間的距離＞10cm。

透析相關并發癥的護理：透析中低血壓：有低血壓傾向者，可以采用序貫透析，心血管功能障礙相關的低血壓可采用梯度鈉濃縮液透析。透析開始鈉濃度為145～150mmol/L，在透析結束前1小時將鈉濃度降至140mmol/L，或調低透析液溫度；低蛋白血癥者，補給代血漿、白蛋白或血漿；服降壓藥者透析前、中應調整降壓藥物劑量及給藥時間；重新評估干體重，防止超濾過多、過快，透析間期控制體重增長；避免體位的突然變化。

低血糖：糖尿病腎病患者在無糖透析時極易出現低血糖反應，表現為煩躁不安、出汗、心悸、饑餓感，甚至意識喪失，一般與攝入量不足及胰島素用量調整不當有關。早期可含服糖果，必要時給予50%葡萄糖溶液40ml靜脈注射。

高血壓：DN患者合并高血壓發生率較高，預防及處理：①超濾達干體重，患者沒有心臟前負荷過多的表現和乏力的感覺，不發生體位性低血壓。②嚴格限制水、鹽的攝入。③應用促紅細胞生成素時監測血紅蛋白水平，防止血紅蛋白增長過快、過高。④腎素依賴型高血壓患者首選血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）治療，使血壓控制在＜130/80 mmHg。⑤透析中出現高血壓，給予含服降壓藥物。

心血管和腦血管意外：2型糖尿病常有高血糖、胰島素抵抗、高脂血癥等代謝紊亂，易于發生血栓形成和血管損傷。在血液透析過程中，患者因脫水導致循環血容量減少，可加重心肌缺血。因此，必須仔細觀察患者面色、血壓、心率、呼吸，重視患者主訴，必要時行心電圖檢查，一旦發生上述情況，予氧氣吸入，降低超濾率，減慢血泵流速，協助采取舒適臥位，控制血壓及應用硝酸酯類藥物等處理。

皮膚瘙癢：皮膚瘙癢是血液透析患者最常見的皮膚損害。護理上給予抗組胺藥口服和鎮靜及催眠療法；外搽0.5%～2%的薄荷爐甘石洗劑、皮炎平霜；用冷水或冰毛巾冷敷減輕皮膚瘙癢癥狀，忌用熱水燙洗或使用堿性洗滌劑，避免穿化纖類內衣；指導患者對瘙癢處不用手抓，而用手拍打；勤洗手，勤剪指甲，防止因抓破皮膚而導致感染。

飲食護理：營養是影響透析患者預后的重要因素，合并營養不良者其死亡率增加，飲食方面采取如下護理措施：①DN早期有尿者蛋白質攝入量為0.7～0.8g/（kg·日）左右，予最大限度保護腎臟，同時避免營養不良，DN終末期無尿者（尿量＜100ml/日）在充分透析的基礎上蛋白質攝入量為1～1.5g/（kg·日）。②透析間期體重增加≤2.5kg，這對防止心力衰竭、高血壓和透析中低血壓很重要，但DN患者因血糖高，口渴感強很容易飲水過多，因此控制血糖在正常范圍和加強宣教非常重要。

監測生化指標：透析過程中會丟失一部分糖，因此患者透析當日的胰島素用量需做相應調整使血糖維持在餐前4.5～7.6mmol/L，餐后8.4～11.2mmol/L^［3］。每天監測空腹及餐后2小時血糖并作記錄，熟悉低血糖的表現和處理方法，并注意定期監測血清電解質及肌酐（SCr）尿素氮（BUN）水平。

小 結

在維持性血液透析患者中，糖尿病腎病的死亡率明顯高于非糖尿病者。在透析過程中，醫護人員要加強透析參數和生命體征的監測，重視患者主訴，及早發現、處理并發癥。不斷評估患者全身情況，調整治療方案，改變不良生活習慣，減少并發癥的發生。

參考文獻

1 王海燕.腎臟病學［M］.北京:人民衛生出版社，2006:949.

2 汪濤，陳孟華.糖尿病腎病的透析治療［J］.腎臟病與透析腎移植雜志，2003，（4）.

3 許廣平，李靜.在血液透析中進餐對血糖的影響及護理［J］.齊魯護理雜志，2000，（2）.