全科醫師應高度警惕中青年腎性高血壓的早期診斷

高血壓臨床上一般分為原發性高血壓和繼發性高血壓兩大類。其中直接因腎臟疾病引起的高血壓稱為腎性高血壓，占成人高血壓的5%～10%，是繼發性高血壓的主要組成部分。近年來臨床腎內專科醫生發現中青年腎性高血壓患者發病率越來越高，他們大部分都發現較晚，發病初期表現為輕度或不明顯血壓增高，臨床癥狀不明顯，從而很容易被患者本人忽視，同時臨床上也容易被一般普通醫師誤診為普通高血壓，病情遷延數年，最終發展為腎功能損害中晚期，甚至發展為尿毒癥期，病情愈后很差，喪失早期治療機會。高血壓和腎臟疾病關系緊密，如同雙生姐妹一樣，這是因為一方面原發性高血壓會引起腎損害，另一方面腎臟疾病也會導致高血壓。據統計，在腎臟病患者中，有80%～90%會發生高血壓。全科醫師應高度警惕中青年腎性高血壓的早期診斷，作為一名由臨床內分泌醫生轉型為全科醫生的我，在平時全科門診醫療工作中，現將這方面的臨床心得體會報道如下，以求全科醫師同行們共同警惕重視。

臨床理論

腎性高血壓主要是由于腎臟實質性病變和腎動脈病變引起的血壓升高，發病機理與病理特點有三點：一是腎實質病的病理特點表現為腎小球玻璃樣變性、間質組織和結締組織增生、腎小管萎縮、腎細小動脈狹窄，造成了腎臟既有實質性損害，也有血液供應不足；二是腎動脈壁的中層粘液性肌纖維增生，形成多數小動脈瘤，使腎小動脈內壁呈串珠樣突出，造成腎動脈呈節段性狹窄；三是非特異性大動脈炎，引起腎臟血流灌注不足。

腎性高血壓病因分類：①腎實質性高血壓：這類患者多有腎臟病病史，如急性腎炎、慢性腎炎、腎病綜合征及慢性腎盂腎炎等。②腎血管性高血壓：多見于<30歲，或>55歲，突然發生惡性高血壓，或以往有高血壓史，突然轉為惡性高血壓者。并應注意病史中有否腰部外傷，腰背部或脅腹部劇痛，腹痛等病史。體檢時腹部或脅腹部，頸部可有血管雜音。但上述征象均無特異性，確診要靠腎動脈造影及腎靜脈腎素測定，該病施行手術后可治愈。

高血壓腎損害與腎性高血壓的臨床鑒別要點。高血壓腎損害的臨床特點：①年齡大，高血壓病史>10年；②有心腦等靶器官損害；③靶器官損害應在腎損害之前；④貧血不明顯，又稱為紅色高血壓。腎性高血壓的臨床特點：①患者多位中青年患者；②腎損害程度較高血壓為甚，早期血壓不甚高；③貧血較重，又稱為白色高血壓；④多無靶器官損害，或出現較晚并在腎損害之后出現。

臨床實例

以下例舉3個我在市人民醫院腎內科全科輪轉培訓時所遇到的臨床典型實例，通過思考，我們不難發現中青年腎性高血壓的早期發現、早期診斷、早期治療的重大意義。

例1：患者，女，35歲，4年前發現血壓輕度上升，一直未重視，1年前出現頭暈，僅在家附近小診所予以口服珍菊降壓片藥物治療，半年前出現全身乏力、消化不適、下肢水腫、尿少等癥狀，去三甲醫院檢查發現已是腎功能不全（尿毒癥期），必須透析治療。

例2：患者，男，45歲，3年前發現血壓偏高，未重視;2年前因乏力不適就診市人民醫院，確診為腎功能不全，此后嚴格注意飲食控制，正規藥物治療，嚴密監測控制血壓，1個月前復診，腎功能控制良好。

例3：患者，女，48歲，4年前首次發現血壓偏高，當時首先就診于社區衛生服務中心，全科醫師予以尿常規檢查發現尿蛋白++，立即建議轉診至市人民醫院腎內專科，經詳細檢查，確診為慢性腎小球腎炎，此后一直堅持服用降壓藥物，配合低鹽、低蛋白飲食，血壓得到良好控制，至今腎功能仍然在正常水平。

以上3例中青年腎性高血壓患者的年齡、性別、病程各有不同，但是對疾病的不同態度、不同措施，引發了不同的結果。

臨床治療

腎性高血壓的危害極大，應該積極進行治療。目前臨床上可有效治療腎性高血壓的藥物有血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、鈣通道阻滯劑（CCB）、利尿劑、β-受體阻斷劑、α-受體阻斷劑六大類。建議首選能平穩降壓、長效、保護靶器官的藥物。臨床上常常需要≥2種降壓藥藥物聯合應用才能達到降壓目標^［1］，國際衛生組織（WHO）和國際高血壓學會（ISH）聯合推薦的高血壓患者血壓控制目標為：尿蛋白＞1.0g/日者，血壓＜125/75mmHg；尿蛋白＜1.0g/日者，血壓＜130/80mmHg。ACEI或ARB與CCB聯合應用是臨床上常用組合，具有增強藥物療效，減少不良反應的效果。如未達到降壓目標，可在此基礎上加用利尿劑與α、β受體阻滯劑。但利尿劑與β受體阻滯劑影響糖、脂質代謝，并發糖尿病的患者應慎用；而腎小球濾過率<25ml/分時，噻嗪類利尿劑無效，應禁用。腎性高血壓治療一定要趁早，得了腎性高血壓并不可怕，腎臟疾病雖然在一定程度上不可逆轉，但是只要采取積極有效的治療，病情可以得到控制，腎功能損害可以被延緩，患者完全可以維持良好的生活質量。倘若漠視病情的存在，任憑高血壓發展，只會加重腎臟損害，甚至發展到尿毒癥。這時則只能通過透析或是腎移植進行治療。這不僅會給其自身帶來巨大的痛苦，治療費用也會給其家庭帶來沉重的經濟負擔。

討 論

目前慢性腎臟病（CKD）的發病率逐年升高并已經成為威脅全世界公共健康的主要疾病之一^［2］，美國的腎臟病患者已經超過2000萬，醫院每年收治腎臟病患者高達100多萬，而患了腎臟病未去就醫的人數要比收治的患者數大得多。我國初步調查結果顯示：>40歲人群慢性腎臟病的患病率為10%左右。由于慢性腎臟病具有發病率高、知曉率低的特點，往往在腎功能受損到了晚期才被發現，很多患者發展為尿毒癥才被發現患有慢性腎臟病，因此慢性腎臟病又稱為“沉默的殺手”。全科醫師作為社區居民健康的守門人，全科門診工作中會接觸到很多中青年高血壓患者來測量血壓，或者首次發現高血壓的中青年患者，我們臨床思維中應充分考慮到中青年腎性高血壓的早期診斷，及時行尿常規、腎功能、腎臟B超等常規檢查，有條件的可行24小時尿微量白蛋白、內生肌酐清除率等進一步檢測等，通過以上檢查，我們可以盡早發現中青年腎性高血壓患者，從而及早將這部分患者轉診至上級醫院腎臟內科專科進一步詳細檢查治療，如果這部分患者越是能及早明確診斷，及早進行治療，越是能有效控制疾病發展，避免腎功能損害逐漸加重，避免最終發展為尿毒癥。

參考文獻

1 王吉耀，廖二元，胡品津.內科學.北京:人民衛生出版社.2005.

2 阮晶，黃萍，林潔，等.慢性腎臟病在社區的篩查和干預——困惑與挑戰.全科醫學雜志，2010，13（3）.